Проблемы с шейкой матки при беременности
Матка представляет собой гладкомышечный орган, который находится в области малого таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой. Она имеет полость, сообщающуюся с внешней средой посредством канала шейки матки. Шейка матки выглядит как некое мышечное кольцо, соединяющее матку и влагалище. Она имеет две части: нижнюю (влагалищную) и верхнюю (надвлагалищную). Канал шейки матки имеет длину 3–4 см, открывается наружным отверстием (зевом) во влагалище, внутренним – в полость матки.
Диагностика заболеваний шейки матки
Выявить заболевания шейки матки и сложно, и легко. Сложно, потому что проблемы этого органа никак не сказываются на самочувствии будущей мамы, только в единичных случаях женщины жалуются на выделения, незначительное кровомазание после полового акта, боли при половом акте. Легко, потому что большинство заболеваний можно заподозрить при простом гинекологическом осмотре.
Так, при проведении осмотра в гинекологических зеркалах врач видит влагалищную часть шейки матки и наружный выход (зев) цервикального канала. При осмотре обращают внимание на наличие покраснения (пятна) на наружной поверхности шейки матки. Это то, о чем говорят «эрозия». Под этой вывеской может скрываться множество заболеваний, но поставить точный диагноз поможет только дообследование другими методами. Также оценивается состояние отверстия канала шейки матки. Отдельное внимание уделяется характеру выделений из нее. Если выделения мутные, имеют необычный запах, это говорит об инфекции. Разобраться, какая инфекция поразила орган, помогут специальные анализы.
После осмотра с использованием зеркал обычно проводится ручное влагалищное исследование. Врач находит шейку матки и определяет ее форму, величину, консистенцию и расположение. В норме при беременности влагалищная часть шейки матки отклонена к прямой кишке, имеет длину 2,5–3 см, плотную консистенцию. У нерожавших женщин канал шейки матки плотно сомкнут, у рожавших может ощущаться небольшая впадинка 0,5 см.
.jpg)
Заболевания шейки матки при беременности
Эрозия шейки матки. К сожалению, около 40 % женщин, впервые посещающих гинеколога для планирования беременности, уходят от врача с таким диагнозом. Естественно, сразу же возникает масса вопросов: будет ли протекать беременность благополучно и есть ли риск для будущего малыша? Разнообразные источники информации не дают ответов: одни пугают раком шейки матки, другие утверждают, что «само рассосется». Такое разночтение не внушает оптимизма, но имеет под собой четкие основания. И связано это с самим термином «эрозия». Оговоримся сразу, термин «эрозия» может использоваться только на этапе начала обследования. Под ним скрывается множество (более двадцати) заболеваний с совершенно разной тактикой лечения. Получив такой диагноз, женщина должна знать только одно: необходимо обследование, пока на смену этому термину не придут другие, отражающие истинную картину заболевания.
Что такое эрозия шейки матки?
Матка имеет полость, сообщающуюся с внешней средой посредством цервикального канала. Внутри канал выстлан цилиндрическим эпителием, клетки которого плотно прилежат друг к другу и располагаются только в один слой. За счет близкого расположения сосудов такой эпителий имеет ярко-красный цвет. Со стороны влагалища шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием, клетки которого образуют многочисленные пласты, такой эпителий выглядит бледно-розовым. Иногда стык цилиндрического эпителия канала шейки матки и многослойного эпителия поверхности шейки матки смещается и виден снаружи на шейке матки. Если смотреть в зеркалах на такую шейку матки, то участок цилиндрического эпителия на фоне многослойного воспринимается как дефект эпителия, или эрозия (от латинского erosio – «разъедание, разрушение»). При обычном гинекологическом осмотре «в зеркалах» единственное, что может видеть врач, – это участок красного цвета вокруг отверстия канала шейки матки. Участок покраснения может быть небольших размеров или же по всей поверхности шейки матки.
Что скрывается под «эрозией»?
Истинная эрозия шейки матки, то есть травма слизистой оболочки, встречается редко. Ее появление связано с механическим воздействием при экстремальных половых контактах. Без лечения может заживать самостоятельно в течение месяца либо покрываться клетками призматического эпителия, трансформируясь в псевдоэрозию. В период беременности истинная эрозия требует дообследования на инфекции и наблюдения до момента заживления.
- Эктопия врожденная. Термин «эктопия» (от греческого ektopos – «смещенный») означает появление каких-либо тканей в нетипичных для них местах. В применении к шейке матки эта ситуация подразумевает смещение стыка плоского и цилиндрического эпителия на поверхность шейки матки. Такое смещение при беременности может быть в норме и не требует лечения.
- Эктропион – это эктопия, возникающая в результате травмы шейки матки в родах, при абортах и гинекологических вмешательствах. Термин означает «выворот изнутри наружу», то есть характеризует механизм возникновения эктопии. Эктропион часто сопутствует возникновению истмико-цервикальной недостаточности, о которой мы расскажем ниже.
Цервицит – воспаление шейки матки, вызванное различными инфекциями. Он также может трактоваться как эрозия. При беременности требуется выяснение и лечение причины цервицита, так как наличие хронической инфекции может привести к преждевременным родам и инфицированию плода.
Псевдоэрозия – самое распространенное состояние. Цилиндрический эпителий эктопии легко повреждается при контакте с агрессивными факторами внешней среды (инфекция, травма). Влагалище не является стерильным, а при присоединении инфекции участок эктопии воспаляется. В ответ на травмирующее воздействие клетки призматического эпителия интенсивно делятся, пытаясь закрыть образующуюся рану. Активно делящиеся клетки могут превращаться как в клетки цилиндрического, так и в клетки плоского эпителия.
Зона превращения клеток называется зоной трансформации. Пока она активна, в ней повышен риск появления атипичных клеток, то есть развития рака шейки матки.
В 99,9 % случаев трансформация не приводит к появлению атипии и завершается формированием многослойного плоского эпителия. Поэтому неосложненная псевдоэрозия, как и эктопия, требует наблюдения и лечения сопутствующих инфекций.
Проблемы начинаются, когда правильная трансформация нарушается под влиянием других факторов, в первую очередь при присоединении вируса папилломы человека (ВПЧ).
Для этой инфекции характерно скрытое течение, однако доказана способность этого вируса вызывать рак шейки матки и прямой кишки. По канцерогенности (способности вызывать рак) все ВПЧ делятся на разновидности низкого, среднего и высокого онкогенного риска. Типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 являются разновидностями высокого онкогенного риска.
Плоская кондилома – проявление хронической, давно существующей ВПЧ-инфекции, вызвавшей изменения в клетках эпителия шейки матки. Может сочетаться с остроконечными кондиломами на наружных половых органах.
Под дисплазией шейки матки понимают атипические изменения эпителия в ее влагалищной части, относящиеся к предраковым процессам. Возникают они, как правило, под влиянием ВПЧ. Выделяют три степени дисплазии шейки матки в зависимости от глубины процесса: чем больше слоев эпителия поражено, тем тяжелее степень дисплазии шейки матки.
На ранних стадиях своего развития дисплазия шейки матки является обратимым заболеванием, поэтому ее своевременное обнаружение и устранение является надежным способом профилактики онкологического риска.
Во время беременности возможна только терапия «сдерживания» – консервативное лечение противовоспалительными и заживляющими препаратами.
Полипы шейки матки представляют собой выросты слизистой оболочки. Они могут располагаться как на наружной поверхности шейки матки, так и внутри ее канала. Возникновение полипов чаще всего связано с хроническим воспалением или вирусной инфекцией (ВПЧ, герпес). Вопрос об удалении полипа в период беременности решается индивидуально. Чаще всего удаление полипа шейки матки производят в стационаре на 14–18-й неделе беременности. Удаленный полип отправляют на гистологическое исследование. Злокачественное перерождение полипов встречается редко.
Децидуоз шейки матки является вариантом нормы у беременных женщин. Слизистая оболочка цервикального канала в период беременности заметно увеличивается в размерах, что связано с нестабильным состоянием гормонального фона женщины, в частности высокой выработкой прогестерона. Такой процесс называется децидуализацией или децидуозом (буквально «отпадающая ткань»). Сильное разрастание тканей создает картину «цветной капусты», множественных полипов или небольших наростов в цервикальном канале. С прогрессированием беременности оно увеличивается в размерах и исчезает только после родов. В неосложненных случаях децидуоз лечения не требует и самостоятельно проходит после родов.
Истмико-цервикальная недостаточность. Одной из главных причин отхождения вод при начале преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). При прогрессировании этого состояния постепенно шейка матки приоткрывается, нижний полюс плодного яйца инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность, происходит излитие околоплодных вод. Коварство ИЦН в том, что это состояние не сопровождается никакими заметными для женщины симптомами. Установить диагноз ИЦН может только врач при вагинальном осмотре или проведении УЗИ.
Как справиться с проблемой?
Если врачи диагностируют у будущей мамы короткую шейку матки, то они советуют ей ограничить физические нагрузки, запрещают секс и поднятие тяжестей.
Часто рекомендуют хирургическую коррекцию: наложение временного шва на шейку матки под общим наркозом. Шов удерживает шейку в сомкнутом состоянии, не давая ей раскрываться.
Учитывая, что причиной ИЦН часто является недостаток прогестерона, назначают гормональную коррекцию – введение прогестерона во влагалище.
Еще один метод лечения – использование разгружающего пессария – это такое кольцо, которое вводится во влагалище. Благодаря ему нагрузка на шейку матки немного перераспределится, плод не будет оказывать такое сильное давление.
Иногда женщины с короткой шейкой матки и без лечения донашивают беременность и рожают без осложнений. Но такие случаи скорее исключение. Поэтому стоит прислушаться к рекомендациям врача и использовать все возможные методы, чтобы предотвратить преждевременные роды.
Под контроль!
При ИЦН шейка матки постепенно укорачивается, размягчается, смещается к центру, канал ее раскрывается. Поэтому для женщин группы риска по невынашиванию недостаточно одного осмотра при постановке на учет при беременности. Им придется посещать доктора чаще для проведения контрольных осмотров в критические сроки по невынашиванию беременности (12, 16, 20–22, 28–30 недель).
Помимо осмотра, для диагностики ИЦН проводят УЗ-цервикометрию. Обычно она выполняется во время проведения второго УЗИ плода (18–22 недели). Если в прошлом у женщины были выкидыши или ранние преждевременные роды, то процедуру назначают раньше (на 12–14-й неделе), чтобы вовремя принять меры по предотвращению прерывания беременности. В норме при цервикометрии определяется длина шейки матки более 30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее на сроках 20–30 недель считают признаком ИЦН, и в этом случае необходимо лечение.
Как влияют проблемы шейки матки на беременность?
Чаще всего при заболеваниях шейки матки беременность протекает нормально и на свет появляются здоровые детки. Однако определенные нюансы все-таки есть:
- Беременность усугубляет степень дисплазии, усиливает рост полипов шейки матки, ухудшая прогноз заболевания.
- Патология шейки матки – благоприятный фон для развития инфекции. Раневая поверхность инфицируется, агрессивная среда, которая формируется при воспалении, может «расплавлять» нижний полюс плодного пузыря и приводить к излитию околоплодных вод, а значит, к выкидышу или преждевременным родам.
- Патология шейки матки часто проявляет себя кровянистыми выделениями, что нередко становится поводом для госпитализации будущей мамы в отделение патологии беременности.
- В родах эрозированная шейка матки хуже растягивается и легче рвется, что увеличивает вероятность кровотечения и наложения швов после родов.
- Эрозия шейки матки является главной из причин возникновения истмико-цервикальной недостаточности.
Источник
Во время беременности со здоровьем, в том числе и репродуктивным, могут возникать всяческие проблемы. Особенно тяжело переживаются морально и физически те проблемы, которые могут помешать нормальному вынашиванию ребенка. Одной из серьезных проблем беременности является недостаточность шейки матки или по медицинскому ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность). Что это такое и насколько серьезна данная патология? Что нужно, чтобы данная патология не развилась, а если она есть, как нормально выносить ребенка?
Что такое истмико-цервикальная недостаточность?
Истмико-цервикальной (шеечной) недостаточностью называют патологический процесс, которой будет характеризоваться недостаточностью или проблемами работы мышц в области зоны перешейка (между маткой и шейкой) и самой шейки матки, что в результате может привести к прерыванию беременности или преждевременным родам в сроки второго и третьего триместра. Если говорить попроще – это такое изменение в области шейки матки, которое приводит к патологическому утончению шейки, ее размягчению, укорочению. Вследствие этого шейка под весом растущего малыша начинает открываться, что запускает поздний выкидыш или преждевременные роды. Если этот процесс происходит ранее 36 недель беременности – это может негативным образом сказаться на здоровье малыша, так как он родится недоношенным, а при сроке ранее 28-30 недель – вообще будет вопросом жизни и смерти.
Что вызывает истмико-цервикальную недостаточность?
Если разделить все причины возникновения данной недостаточности на группы, можно выделить два принципиальных вида патологии. Органическая недостаточность в области шейки матки, когда есть проблемы в строении шейки, и функциональная, когда нет никаких анатомических дефектов в строении.
Органическая недостаточность шейки матки – это следствие предшествующих этой беременности травм в области шейки матки во время предыдущих родов, если были ее разрывы, при выскабливаниях во время проведения абортов или чистки при выкидышах. Это возникает потому, что шейку матки насильно расширяют особыми инструментами – расширителями. Травма может быть в результате проведения диагностических процедур и выскабливаний, опять же по причине расширения шейки матки с целью введения в ее полость инструментов. Травмы могут наноситься при терапии таких заболеваний как полипы, там шейку расширяют, или эрозия шейки матки методами конизации или иссечения части шейки матки, а также в результате применения прижигания (диатермокоагуляция эрозии).
В результате всех этих действий нормальные мышечные волокна в составе шейки матки надрываются, травмируются, в последствие чего заменяются рубцовой тканью, которая может стать менее эластичной и более твердой, жесткой. Это приводит к тому, что в следующую беременность шейка теряет свою растяжимость и эластичность. В нормально протекающую беременность шейка матки закрыта изнутри и снаружи, плотно удерживает малыша со всеми его оболочками, не размягчается, не открывает своего зева.
При органических поражениях в области шейки матки в процессе беременности она не может полноценно растягиваться, нормально сокращаться, что не позволяет ей сдерживать плод с плодными оболочками внутри полости матки до положенного срока.
При функциональной шеечной недостаточности нарушения развиваются не из-за дефектов в строении мышечной ткани, а из-за нарушений в нормальном функционировании мышечных элементов и соединительной ткани внутри шейки матки, либо при нарушении ее чувствительности к гормональным стимулам. Как результат подобных изменений, шейка матки может становиться чрезмерно мягкой и слишком податливой еще во время беременности, она раскрывается по мере увеличения размеров плода и плодных оболочек. Развитие функциональной шеечной (истмико-цервикальной) недостаточности можно ожидать у женщин при нарушении функций яичников, такое же состояние может быть врожденным. Пока еще учеными данный механизм развития такого вида недостаточности в области шейки матки плохо изучен, обычно считают, что каждый случай такой недостаточности уникален и индивидуален, влияние оказывают сразу несколько факторов.
Какова бы ни была причина формирования истмико-цервикальной недостаточности, происходит нарушение ее нормального функционирования – шейка матки не может сохранять свои анатомические характеристики, легко поддается давлению растущего плода, постепенно начинает раскрываться и запускается процесс изгнания плода. Либо же плод опускается в нижние отделы матки, начинает выпячиваться в область шеечного канала плодный пузырь (он как бы провисает туда и становится гидравлическим клином). Это приоткрывает шейку матки и способно привести к развитию инфицирования плода и его плодных оболочек. Иногда из-за инфекции воды начинают подтекать, что приводит к дополнительным сложностям в сохранении беременности.
По мере прогрессирования недостаточности в области шейки матки плод будет все сильнее и сильнее давить своим весом на нее, а шейка из-за слабости будет открываться все больше и больше. Это, в конечном счете, будет приводить к позднему выкидышу, если это происходит в сроки от 14 до 20-22 недель, либо уже к развитию преждевременных родов в сроки с 22 до 36 недели. Малейшее подозрение на истмико-цервикальную недостаточность должно быть для женщины поводом для бережного отношения к себе и приложения усилий к сохранению беременности до необходимых сроков.
Зачем нужен мониторинг?
Наблюдение за шейкой матки у женщин, которые имеют высокую степень риска развития данной патологии необходимо проводить с самого начала второго триместра. К таким, особенно рискующим, женщинам относятся женщины с привычным невынашиванием малыша в сроки второго триместра. При подозрении на травматические процессы в шейке матки и возможные с этим осложнения, проводят постоянный контроль с 12 недель беременности, при подозрении на функциональные проблемы в области шейки матки – с 16 недель беременности раз в две недели, а если будет необходимо – и еженедельно. Основа мониторинга – это осмотр шейки матки с влагалищными зеркалами, проведение влагалищного исследования, а если это необходимо, ультразвуковое обследование шейки матки с определением ее длины и состояния ее внутреннего канала.
Как проявляется истмико-цервикальная недостаточность?
Проявляться недостаточность шейки матки может разными симптомами – это могут быть ощущение давления в области мочевого пузыря и низа живота, чувство распирания или колющая боль в области влагалища. При этом может проявляться дискомфорт в области поясницы и низа живота, могут быть слизистые выделения из половых путей, иногда с прожилками крови, могут быть скудные мажущие выделения из влагалища. Но в большинстве своем проявления истмико-цервикальной недостаточности обычно незначительны и субъективно не ощутимы, она до поры до времени течет бессимптомно, а затем уже резко возникают признаки выкидыша или преждевременных родов.
Среди зарубежных врачей и клиник существует особая ультразвуковая классификация признаков недостаточности шейки, которая получается при обследовании женщины влагалищным датчиком. Кроме того, данное обследование проводят с применением нагрузочных тестов – давления на область дна матки, тест кашлевой и позиционный когда пациентку просят встать. При этом проводится измерение длины (размеров) шейки матки, а ее размеры по данным УЗИ затем позволят выявлять группы пациенток повышенного риска по развитию поздних выкидышей и преждевременных родов. Но применяют данные измерения и исследования только после 20 недель беременности.
До двадцатой недели такие тесты будут не информативны, потому что длина шейки матки имеет слишком большой размах вариантов, поэтому эта величина не может быть объективным критерием точной диагностики. Но при всем этом выраженное изменение размеров шейки матки от исследования к исследованию у одной и той же женщины – если идет прогрессивное укорочение и раскрытие зоны внутреннего зева в матке, уже непосредственно указывает на развитие именно истмико-цервикальной недостаточности.
На сроках от 24-ой до 28-ой недели в среднем длина шейки будет составлять от 35 до 45 мм, к 32-ой неделе составляет 30-35 мм. Если происходит укорочение шейки матки от 25 мм и меньше, а сроки составляют от 20 до 30 недель – это признак большой опасности по развитию преждевременных родов.
Самое основное – что нельзя делать при подозрении на истмико-цервикальную недостаточность – это нервничать и впадать в панику. От переживаний может повыситься тонус матки, что только ухудшит ситуацию. Возможно, вам придется лечь на сохранение, но сегодня с этой проблемой справляются не в пример лучше, чем 20-30 лет назад. Поэтому, не нужно переживать раньше времени – все будет хорошо. Завтра поговорим подробнее о диагностике и лечении этой болезни.
Источник
