Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности
Околоплодные воды во время беременности выполняют множество функций и в идеале изливаются после начала регулярных схваток. Преждевременное излитие околоплодных вод или преждевременный разрыв плодных оболочек — это ситуация, когда воды отходят до начала родовой деятельности.
Причём существует две принципиально разные ситуации: разрыв плодных оболочек происходит после 37 недель, то есть при доношенной беременности, или воды отходят до этого срока. Естественно, что в первой ситуации прогноз более благоприятный.
Чем опасно преждевременное отхождение вод.
Преждевременное отхождение вод на любом сроке беременности опасно инфицированием плода. Во влагалище в норме обитает определённое количество микроорганизмов, которые могут попадать в матку и приводить к воспалению плодных оболочек, воспалению выстилки матки.
Особенно опасны больничные микробы, поэтому после разрыва плодных оболочек гинекологические осмотры стараются не проводить или делать это как можно реже. При длительном безводном периоде (более 24 часов) значительно повышается риск инфицирования плода и риск возникновения осложнений у матери, в частности послеродового эндометрита (воспаления слизистой оболочки матки).
Так как излитие околоплодной жидкости часто заканчивается родами в ближайшие несколько дней, при отхождении околоплодных вод до 37 недель беременности существует большой риск рождения недоношенного ребёнка.
Преждевременное отхождение вод до срока беременности повышает риск отслойки плаценты. При большом объёме излившихся околоплодных вод и длительном безводном периоде существует риск сдавления плода в матке, гипоплазии лёгких плода.
После преждевременного излития околоплодных вод обязательно проводится УЗИ с допплером, определяется объём вод и состояние плода.
Причины преждевременного излития вод.
Причины преждевременного излития вод до конца не изучены. Предрасполагающими факторами считаются: курение, употребление наркотиков, низкое социально-экономическое положение, низкий вес тела, инфекции мочевыделительной системы и влагалища, перерастяжение матки из-за многоводия или многоплодной беременности.
Также факторами риска преждевременного разрыва плодных оболочек являются инвазивные процедуры во время беременности (амниоцентез), травмы беременной.
Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности.
Если беременность доношенная, то в большинстве случаев в течение суток после преждевременного излития околоплодных вод самопроизвольно начинается родовая деятельность. Если регулярных схваток нет, то через 12-24 часов женщине предлагается родоразрешение, кесарево или индукция родов в зависимости от состояния ребёнка и матери.
При доношенной беременности для профилактики инфекции у ребёнка и у матери обычно через 12 часов после отхождения вод назначают антибиотики.
При отхождении или подтекании околоплодных вод женщина должна немедленно ехать в роддом и находиться там уже до самых родов.
Раннее отхождение вод.
При раннем отхождении вод, то есть до 37 недели, медицина стоит перед сложным выбором: если беременность сохранить, то с каждым днём увеличивается опасность инфицирования ребёнка, а если допустить роды, то недоношенный ребёнок не всегда выживает.
Тактика зависит от срока беременности, состояния плода, количества околоплодных вод. Если количество вод достаточное, состояние плода нормальное, то беременность стараются продлить. Это удаётся не всегда, примерно половина женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек рожает в течение нескольких дней после излития вод.
Именно поэтому после отхождения вод с 24 по 34 неделю беременности всем женщинам назначают уколы дексаметазона или бетаметазона (гормональные препараты) для созревания лёгких плода.
Одна из основных причин смертности недоношенный детей — это дыхательный дистресс, синдром, который возникает из-за незрелости лёгких. Терапия гормонами глюкокортикоидами значительно повышает шансы на выживание недоношенного ребёнка.
Если принимается решение о продлении беременности, то для предупреждения инфицирования обязательно назначаются антибиотики, обычно курсом на семь дней.
Женщина находится в стационаре, где ведётся наблюдение за состоянием плода. Строгий постельный режим обычно не рекомендуется, так как он повышает риск тромбозов.
Иногда излитие околоплодных вод прекращается, а их объём восстанавливается. Небольшие разрывы могут затягиваться самостоятельно и женщина донашивает беременность до срока.
Преждевременное излитие околоплодных вод — это серьёзное осложнение беременности, которое нельзя оставлять без внимания. Тем не менее при разрыве плодных оболочек в третьем триместре шансы на рождение здорового ребёнка достаточно высоки, если вовремя обратиться за медицинской помощью и принять необходимые меры.
Если срок беременности меньше 34 недель, то при преждевременном излитии околоплодных вод желательно сразу ехать в специализированное учреждение, где вынашивают недоношенных детей.
Источник
Преждевременное излитие околоплодных вод на 37 неделе и позже случается у одной женщины из 10. Преждевременным его называют потому, что происходит это до начала родовой деятельности. Почему так происходит и что делать поговорим в этой статье.
Почему так происходит?
В норме к концу беременности в околоплодном пузыре происходит образование «слабого пятна» вблизи шейки матки и, как правило, активные схватки приводят к разрыву в этом месте. Где тонко, там и рвется. И это нормальный, физиологичный механизм. Но почему в некоторых случаях происходит преждевременный разрыв плодных оболочек до начала схваток? Некоторые воспалительные реакции иммунной системы могут ускорить процесс образования слабого пятна и привести к разрыву мембран. Согласно исследованиям Veleminsky &Tosner 2008 года риск преждевременного излития околоплодных вод (далее ПИВ) выше у людей с грибковой инфекцией (например, молочница). В то время как наличие лактобактерий защищает от ПИВ. Кроме всего прочего к факторам повышающим риск ПИВ относят:
- Любые вагинальные инфекции;
- Отслаивание околоплодных оболочек;
- Аномалии строения матки (например, двурогая матка)
- Многоплодная беременность;
- Частые вагинальные осмотра перед родами;
- Несбалансированное питание (дефицит ряда витаминов и микроэлементов)
Интересны исследования о влиянии витамина C на риск ПИВ. Как дефицит, так и переизбыток (при дополнительном приеме больших доз) этого витамина приводит к увеличению риска ПИВ. Ряд исследований указывают на то, что приём омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, таких как ДГК (докозагексаеновая кислота), которая содержится в глубоководной рыбе и водорослях снижает риск воспаления, и тем самым снижает риск ПИВ.
Я уже неоднократно упоминала о необходимости коррекции диеты по этому компоненту в преддверии родов. Читай об этом в моей статье ТОП-5 продуктов для подготовки к родам.
Что делать?
На извечный вопрос Чернышевского медики единогласно утверждают: «Сразу же ехать в роддом и засечь время отхождения вод». Почему это так важно?
Подтекание вод
Иногда, воды могут подтекать, и женщине не всегда может быть понятно, воды ли это или, допустим, недержание мочи. Чтобы убедиться, нужно подложить прокладку из ткани и ходить так 15-30 минут, если ткань промокла, то это скорее всего воды. С этой тканью ехать в роддом. Там сделают анализ (на определение плацентарного микроглобулина) и определят точно, воды ли это.
Время «безводного периода»
Считается, что у беременной женщины есть 24 часа на то, чтобы начались схватки. В противном случае роду будут стимулированны, или показано кесарево сечение. Но на практике стимуляцию начинают ещё раньше, как правило, в течение 12 часов.
Концепция 24 часов зародилась в 50-60 годы прошлого века. Она была связана с повышенным риском гибели ребенка, вследствие инфицирования при более длительном безводном периоде. Выводы эти были сделаны на основе исследований, которые в полной мере не могут быть применимы к сегодняшнему дню.
Во-первых, общая смертность новорождённых в то время была значительно выше без учета ПИВ. И связано это было, в первую очередь, с агрессивными методами родовспоможения, такими как, например, использование щипцов. В этих исследованиях не делалось различие между излитием вод в процессе родов и преждевременном излитием вод до начала схваток. Учеными использовался ретроспективный метод, имеющий малую точность. Не учитывалось количество вагинальных осмотров, что является ключевым фактором, повышающим риск заражения. Согласно современным исследованиям безводный период может длится от 48 до 72 часов без риска заражения, в случае рождения у матерей, соответствующих определенным критериям:
- Доношенная, неосложненная, одноплодная беременность;
- Чистая, прозрачная амниотическая жидкость;
- Отсутствие инфекции, в том числе отрицательный анализ на стрептококк В;
- Отсутствие лихорадки (температура 38 °С и выше)
- Нормальный сердечный ритм у плода и матери;
- Отсутствие вагинального осмотра на начальном этапе (с помощью которого определяют раскрытие шейки матки);
- Снижение вагинальных осмотров до минимума;
Срок наступления естественные родовой деятельности при ПИВ
Согласно исследованиям (Shalev et al 1995; Zlatnik 1992) в около 45% случаев после ПИВ самостоятельная родовая деятельность наступает в течении 12 часов,a в 77-95% случаях роды наступают в течении 24 часов (Conway et al; Zlatnik). Для рожающих в первый раз может понадобиться больше времени (48 часов и более) согласно Morales &Lazar, 1986. Это, в первую очередь, связано с эмоциональным состоянием женщины. Чем женщина спокойнее, тем роды наступают быстрее.
Выжидательная тактика
Применима к женщинам с низким уровнем риска (отсутствии инфекций, высокого давления, гестационного диабета, соответствие критериям, указанным выше).
Необходимо: измерение температуры каждые 6 часов, КТГ без стресса, анализ амниотической жидкости, измерение частоты сердечных сокращений у матери и ребенка каждые 2 часа, прием антибиотиков спустя 24 часа от начала отхождения вод, или сразу же при выпадении пуповины, признаках воспаления (лихорадка Т>= 38°С, окрашивание вод меконием, быстрый сердечный ритм у мамы > 100 уд/мин или ребенка >160 уд/мин, лейкоциты > 15000 на мм)), индукция спустя 24-48 часов, если не начались схватки.
Стимуляция родов при ПИВ
Индукция родов повышает риск маточной тахисистолии (>5 сокращений за 10 минут) и, как следствие, уменьшает поступление кислорода к ребенку. Подробнее о стимуляции родов и ее последствиях читай мою статью Окситоцин в родах! Осторожно! Опасно для здоровья! Тем не менее, при повышенном риске инфекционного воспаление плодных оболочек (хориоамнионит), плохом самочувствии ребенка промедление чревато.
Кесарево сечение или индукция родов
Необходима либо индукция родов, либо оперативное вмешательство, то есть кесарево сечение. При преждевременных родах (ранее 38 недель) и плохом состоянии шейки матки (длинная, недостаточно мягкая), узком тазе, а также выраженном страдании ребёнка я голосую за кесарево сечение. Проведение стимуляции в этом случае чревато большим риском травматизма, как для матери так и для ребенка.
Дорогая, если у тебя отошли воды, не волнуйся и не паникуй. Засеки время, обрати внимание на цвет, прозрачность и запах околоплодных вод (в норме прозрачные, бесцветные или слегка розоватые, без запаха) и поезжай в роддом. Всё у тебя будет хорошо! Здоровья тебе и твоему ребенку! Легких родов! Подписывайся на мой канал, до скорых встреч!
Источник
Воды внутри плодного пузыря — самая первая и самая оптимальная среда для формирования, развития и роста ребенка. Они продуцируются внутренней плодной оболочкой – амнионом, а потому называются амниотической жидкостью или околоплодными водами. Функции вод многочисленны — они обеспечивают ребенку защиту, амортизацию, питают его, поддерживают уровень давления и температуры внутри матки, содержат антитела и участвуют в формировании иммунитета.
В норме излитие вод происходит на пике схваток в финальной части первого периода родов. Любое другое излитие считается осложнением или патологией.
Общие сведения
Своевременное излитие происходит уже в родах, имеет большое физиологическое значение. Оболочки плодного пузыря истончаются и лопаются, жидкость омывает родовые пути, готовя их к прохождению малыша. Некоторые ферменты в составе вод способствуют более быстрому полному раскрытию шейки матки и повышению эластичности родового канала. Но так, по классической схеме, воды изливаются далеко не всегда.
Если оболочки рвутся и воды выходят до того, как начнется родовая деятельность, излитие считается преждевременным, и это — осложнение беременности, которое требует особого внимания от медицинских специалистов.
При разрыве оболочки в нижней части излитие обычно одномоментное, и распознать его совсем несложно — вытекает большое количество жидкости, почти без цвета и запаха, и процесс этот никак не связан с актом мочеиспускания. Куда сложнее бывает понять даже опытным акушерам-гинекологам, что происходит подтекание. При нем воды сочатся малыми порциями из-за надрывов по бокам пузыря или в результате образования микротрещин в плодном мешке.
Излитие вод до срока — частая причина преждевременных родов. Это осложнение, существенно повышающее вероятность детской смертности в силу недоношенности, незрелости легких и сепсиса. Любое нарушение целостности герметичного плодного пузыря — это риск проникновения инфекции к плоду и в материнский организм.
Часто ли происходит?
Раннее отхождение околоплодных вод встречается примерно у каждой десятой беременной женщины. Но в консультации, по данным Минздрава, с жалобами на возможные подозрения на подтекания обращается каждая четвертая будущая мама.
Почти 39% всех преждевременных родов происходят по причине разрыва плодных оболочек и истечения водной среды. Каждый пятый недоношенный ребенок, погибший после рождения, родился после того, как у женщины отошли воды.
Причины
Медицине не до конца пока известны точные причины, которые влияют на вероятность преждевременного истончения и разрыва оболочек, в которые заключен малыш вместе с водами. Однако определенные факторы риска отмечаются, и обязательно должны быть учтены лечащим врачом при постановке беременной на учет.
Есть примерно 32%-ая вероятность, что у женщины, у которой ранее было дородовое излитие вод, ситуация снова повторится в последующей беременности.
Считается, что риски излития вод выше у женщин, имеющих воспалительные недуги половых органов, в том числе и хронические.
Ранее созревание шейки матки также провоцирует размягчение оболочек и утрату ими прочности, а потому риск отхождения вод выше у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью, кольпитом, цервицитом. Воспаление оболочек — хориоамнионит — тоже распространенная причина, по которой плодный пузырь не выдерживает и разрывается раньше срока.
Среди других причин можно отметить следующие:
- узость таза и аномалии положения плода в матке — в этом случае излитие обычно бывает уже при доношенной беременности перед, а порой и в начале родов, но до того, как шейка раскроется хотя бы до 7 сантиметров;
- воздействие инструментами — не нужно опасаться обычного осмотра зеркалами или секса, они не способны привести к разрыву плодного мешка, но вот амниоцентез, биопсия хориона и другие инвазивные методы существенно повышают риски излития околоплодных вод;
- состояние здоровья женщины — вероятность, что воды отойдут раньше времени, выше у очень худых и очень полных женщин, дам с анемией, а также у будущих мам, которые принимают алкоголь и наркотики в период ожидания ребенка;
- травматическое воздействие на живот — воды могут отойти при падении беременной или при тупом сильном ударе в живот.
Классификация
Варианты излития вод и виды определяются временем, когда это происходит.
- Преждевременное – полное отхождение вод происходит на сроке до 37 недель при недоношенной беременности. Риски максимальны и для матери, и для малыша.
- Дородовое — воды отходят в любой момент, начиная с 37 недель. И хоть отхождение это несвоевременное, но риски для ребенка и его матери уже не так велики, так как малыш доношенный.
- Раннее родовое — воды отходят уже в процессе схваток, но шейка матки еще закрыта или раскрыта недостаточно широко.
Есть также запоздалое излитие, но до него в наше время обычно не доходит. Если шейка открылась, а плодный пузырь так и остается целым, врачи обычно его прокалывают, чтобы не нарушать механизмы потужного периода.
Симптомы
Как будет проявляться излитие, зависит от того, в какой степени повреждены плодные оболочки. Если разрыв случился полный, то из родовых путей внезапно вытекает большое количество жидкости. Это не сопровождается болью или какими-либо другими особенными ощущениями.
Высота матки сразу уменьшается, живот визуально становится несколько меньше, располагается ниже обычного. После полного излития обычно в короткие сроки начинаются роды.
Если у женщины не полное излитие, а лишь подтекание, то в первые сутки могут наблюдаться лишь усиление выделений водянистой консистенции, и если их мало, то догадаться о них будет непросто. После некоторого времени, проведенного в горизонтальном положении, при кашле или смехе выделений становится несколько больше.
Когда ждать родов после отхождения вод?
Период, который проходит между излитием вод и родами, называется латентным. При этом время наступления родов предсказать сложно. Если воды отошли на сроке от 24 до 28 недель, ждать можно до месяца. Все это время женщина должна находиться в стерильной палате под круглосуточным пристальным наблюдением врачей. В противном случае инфицирование и гибель плода, а порой и матери — неизбежны.
Наиболее длительный латентный период в некоторых случаях может длиться до 1 месяца. Но без медицинского вмешательства неминуемо приводит к развитию инфекционных осложнений.
При излитии преждевременном, до 37 недель роды обычно стартуют в течение 1-2 дней примерно в половине случаев. Остальные могут ждать более недели.
Если беременность доношенная, малыш готов к рождению на этот свет, то роды и без помощи акушеров чаще всего начинаются самостоятельно через половину суток у половины женщин, через сутки — у двух третей рожениц, почти у всех — через два дня.
Опасно ли это?
Любое раннее излитие представляет собой опасность, и чем меньше срок беременности, тем более высокими будут риски.
При недоношенной беременности у плода незрелые легкие, и вероятность, что он сможет после появления на свет сам дышать невысока. Именно поэтому врачам очень надо постараться продлить беременность, чтобы искусственно способствовать созреванию легких ребенка.
Ранее отхождение вод делает внутреннее пространство матки беззащитным, повышается риск попадания инфекции – для малыша часто эта инфекция оказывается смертельной.
Когда воды покидают матку, сдавливается пуповина и повышается вероятность отслойки плаценты, а потому риски гипоксии плода невероятно велики, а она может вызвать тяжелые инвалидизирующие поражения головного мозга плода, стать причиной его гибели еще до рождения или после появления на свет.
После того как воды отойдут слишком рано, ждать полноценных схваток обычно не приходится. У большинства женщин схватки слабые или длительный период проходит без них. Другая сложность — стремительные роды.
Что делать?
Если у вас воды отошли в полном объеме, то вне зависимости от вашего срока беременности нужно оценить примерное количество и обязательно запомнить цвет и консистенцию амниотической жидкости. Ждать дома, пока схватки начнутся, чтобы поехать в роддом, не нужно. Сразу следует вызвать «неотложку» и непременно сообщить диспетчеру и приехавшим врачам цвет вод. Если они были красными, коричневыми или темно-зелеными, за роженицей направляют не обычную бригаду «Скорой», а реанимационную, которая в любой момент может оказать необходимую экстренную помощь.
Цвет вод важен для выбора тактики родоразрешения. Если воды были чистыми, прозрачными или слегка желтоватыми без неприятного запаха, у врачей есть время на выжидание, ведь такие воды свидетельствуют о благополучии плода. Воды зеленого оттенка — признак гипоксии, а потому обычно принимается решение о проведении экстренного кесарева сечения для спасения малыша.
Воды красные и коричневые говорят о примесях крови, а порой и внутриутробной гибели плода. Роды проводят экстренно, каким способом — решается на месте.
Если воды лишь подтекают, важно как можно быстрее обратиться к врачу. Перед этим можно сделать тест в домашних условиях — есть прокладки на излитие амниотической жидкости, а есть более точные и более дорогие тест-системы на определение в выделениях белковых фракций, свойственных среде амниотических вод. В условиях роддома проводят микроскопию мазка и при подтвержденном диагнозе, согласно протоколам Минздрава, оказывают женщине помощь. Недоношенная беременность нуждается в сохранении в условиях стационара любой ценой, а при доношенной могут быть стимулированы роды.
В первую очередь врачи должны убедиться, что плодные оболочки повреждены, после чего уточняют срок беременности при помощи ультразвуковой диагностики, а также оценивают вес плода. Если срок менее 34 недель, а малыш весит до полутора килограммов, предпочтительные считается сохранение беременности. Если малыш и мама чувствуют себя хорошо, то тактика выжидания поможет крохе дозреть.
Если воды отошли до 22 недель, беременность прерывают. При отхождении на сроке от 22 до 24 недель родителей предупреждают о том, что сохранение беременности маловероятно, и плод, если и выживет, родится глубоким инвалидом. До 34 недель рекомендуется выжидать, поскольку малыши еще недоношенные. Если же ждать нельзя, есть признаки гипоксии, инфекции, проводят кесарево сечение.
В процессе выжидания женщинам не проводят влагалищный осмотр. Будущая мама находится в специальной палате с бактерицидными лампами, в которой поддерживается такой же уровень стерильности, как в родильном блоке.
Женщине вводят антибиотики, она находится на строгом постельном режиме. Состояние плода мониторят постоянно.
Источник
