Препараты для прерывания беременности на поздних сроках
На основании многочисленных исследований, проведенных в последние годы, были разработаны, изучены, внедрены и рекомендованы ВОЗ (2012 г.) [1] схемы медикаментозного прерывания для использования в странах, где аборт разрешен законом, во всех сроках беременности (до 22 недель) (табл.1). Эти рекомендации объединили исследования, основанные на доказательствах, и клинические руководства (Guidelines) таких авторитетных организаций как Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG, 2011), Британский Королевской колледж акушеров-гинекологов (RCOG, 2004) [2], National Abortion Federation (NAF, 2011), Европейское Медицинское Агенство (EMEA, 2007), Gynuity, Ipas, Междунароная Федерация Планируемого Родительства (IPPF, 2008).
Современные схемы медикаментозного аборта в первом триместре (до 12 недель беременности), имеющие доказанную эффективность (ВОЗ, 2012 г.)
Режимы | Сроки | Критерии доказательности | Настоятельность рекомендаций |
Мифепристон 200 мг орально | До 49 дней | А | Высокая |
Мифепристон 200 мг орально | 50-63 дней | А | Высокая |
Мифепристон 200 мг орально | 64-84 дней | В | Низкая |
Мифепристон 200 мг орально | 12-22 недели | В | Высокая |
Эффективность применения мифепристона с использованием рекомендованных схем, составляет по данным разных авторов до 98,9 % [24].
С целью прерывания беременности позднего срока (13-22 недель) производится прием препарата мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка 200 мг) однократно внутрь под контролем врача. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 24-48 часов. Через 24-48 часов проводится осмотр пациентки и, если аборт не произошел, с целью усиления эффекта мифепристона принимается препарат мизопростол (синтетический аналог простагландина Е1) 400 мг внутрь через каждые 3 часа не более 5 доз или в дозе 800 мкг (4 таблетки по 200 мкг) однократно во влагалище, затем мизопростол вводится повторно в дозе 400 мкг (2 таблетки) перорально каждые 3 часа (максимальное число пероральных доз — 4). Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом до изгнания плода.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
1. Мифепристон (син.: мифепристон), таблетки 200 мг 1 шт. в блистерной упаковке, регистрационный номер № ЛП-000914 от 18.10.2011 г., «Бейджинг Зижу Фармасьютикал Ко, Лтд», Китай.
2. Мизопростол, таблетки 200 мкг 4 шт. в блистерной упаковке, регистрационный номер ЛС-002019, «Бейджинг Зижу Фармасьютикал Ко, Лтд», Китай.
3. Аппарат для ультразвуковой диагностики.
ПОКАЗАНИЯ
Нежелательная маточная беременность сроком 13-22 недель, наличие показаний для ее прерывания в соответствие с действующим законодательством и желание пациентки прервать ее медикаментозным способом.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Индивидуальная непереносимость мифепристона и/или мизопростола.
2. Наследственные порфирии.
3. Геморрагические нарушения, применение антикоагулянтов.
4. Острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность.
ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ
С целью прерывания беременности позднего срока (13-22 недель) производится прием препарата Мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка 200 мг) однократно внутрь под контролем врача. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 24-48 часов. Через 24-48 часов проводится осмотр пациентки и, если аборт не произошел, с целью усиления эффекта Мифепристона принимается препарат мизопростол (синтетический аналог простагландина Е1) 400 мг внутрь через каждые 3 часа не более 5 доз или в дозе 800 мкг (4 таблетки по 200 мкг) однократно во влагалище, затем мизопростол вводится повторно в дозе 400 мкг (2 таблетки) перорально каждые 3 часа (максимальное число пероральных доз — 4). Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом до изгнания плода.
Во время первичного приема проводится беседа с пациенткой о целесообразности прерывания беременности и об особенностях действия препарата. Пациентку информируют о порядке прерывания беременности медикаментозным методом, сути метода, симптомах, возможных вариантах течения аборта.
Назначается обследование перед прерыванием беременности: термометрия, измерение АД, подсчет ЧСС, УЗИ органов малого таза, мазок на степень чистоты влагалищного секрета, общий анализ крови, анализ крови на RW, свертывающая система крови, анализ мочи, анализ крови на ß-ХГ, ВИЧ, группу крови и Rh-фактор. Проводится сбор анамнеза и гинекологическое исследование. Результаты заносятся в карту.
ЭТАПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II ТРИМЕСТРЕ
1. Врач получает подтверждение пациентки о желании прервать беременность медикаментозным способом. Заполняется бланк информированного согласия пациентки на применение препаратов (с указанием номера и серии, указанных на упаковке), в котором содержится информация о возможных неудобствах и осложнениях медикаментозного прерывания беременности (возможная необходимость вакуум-аспирации после изгнания плода, болевые ощущения, кровянистые выделения и т.д.), информация о неотложных состояниях и др.
Проводится оценка анамнестических данных, объективного обследования и лабораторных анализов с целью установления отсутствия противопоказаний для использования метода.
Пациентка принимает 1 таблетку Мифепристона (200 мг), запивая водой в присутствии врача и находится под наблюдением в течение 1-2 суток, при этом соблюдение постельного режима не обязательно.
2. Через 24-48 часов после приема Мифепристона, если аборт не наступил, проводится оценка жалоб, общего состояния, количества кровянистых выделений из половых путей, а также степень зрелости шейки матки.
Пациентка принимает Мизопростол 400 мг (2 таблетки) внутрь и далее в той же дозе через каждые 3 часа не более 5 доз или в дозе 800 мкг (4 таблетки по 200 мкг) однократно во влагалище, затем мизопростол вводится повторно в дозе 400 мкг (2 таблетки) перорально каждые 3 часа (максимальное число пероральных доз — 4).
Симптомы медикаментозного аборта: после приема Мифепристона или препарата поддержки появляются схваткообразные боли и в среднем через 6-8 часов наступает прерывание беременности, которое характеризуется рождением плода и через некоторое время плаценты. Послеабортный период характеризуется кровянистыми выделениями из половых путей по типу менструации продолжительностью в среднем 6-8 дней.
После прерывания беременности пациентка может быть отпущена домой. Очередная явка назначается через 7-8 дней для оценки общего и гинекологического статуса. Обращают внимание на характер и интенсивность кровянистых выделений, абдоминальные боли, слабость, наличие гипертермии. Оценивают состояние внутренних половых органов (шейка матки, размеры и консистенция матки, состояние придатков, болезненные ощущения во время гинекологического исследования).
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Боли спастического характера возникают после введения мизопростола у большинства женщин. Они обусловлены сокращениями матки, необходимыми для изгнания плода. Предоставление соответствующей информации и обезболивающих препаратов позволяют женщине расслабиться, что способствует уменьшению дискомфорта. Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) с целью облегчения боли можно принимать одновременно с мизопростолом. НСПВП не изменяют действия мизопростола и/или мифепристона, направленного на стимуляцию подготовки шейки матки, сократимости матки и не влияют на время, которое занимают аборт и эвакуация продуктов зачатия. Некоторым женщинам для обезболивания могут потребоваться наркотические обезболивающие препараты или парацервикальная блокада.
Повышение температуры и озноб достаточно распространены после введения мизопростола. Эти признаки не свидетельствуют о наличие инфекции у женщины. При необходимости можно дать жаропонижающие препараты. Эти побочные эффекты, как правило, ослабевают или исчезают спустя 24 часа после приема последней дозы мизопростола.
Тошнота, рвота, диарея характерны при введении простагландинов и объясняются их стимулирующим воздействием на желудочно-кишечный тракт. Для купирования симптомов возможно использование симптоматической терапии (церукал, реглан, имодиум).
Головокружение, головная боль купируются приемом анальгетиков и предоставлением пациентке удобного положения.
Кровотечение является ожидаемым побочным эффектом и, как правило, не бывает чрезмерным. Обильное кровотечение (более 500 мл), требующее переливания крови встречается с частотой около 0,7 %.
Неполный аборт, как правило, связан с длительной задержкой плаценты, является наиболее распространенной причиной обильного кровотечения (8 — 19 %). В этом случае требуется инструментальное удаление остатков плаценты.
Задержка плода. Если аборт не происходит в течение 24 часов, в соответствие с некоторыми протоколами, мифепристон вводится повторно, после чего повторно вводится мизопростол вагинально. Пациентки, у которых аборт не происходит в течение вторых суток, получают третью дозу мифепристона с последующим введением простагландина. Для тех женщин, у которых аборт не наступает на вторые или третьи сутки, более целесообразным подходом следует считать выполнение дилатации и эвакуации.
Разрывы шейки матки при медикаментозном аборте возможны, как и в случаях использования дилатации и эвакуации, с той же частотой (0,1-0,2 %). Однако при изучении этого осложнения в ходе ретроспективного когортного исследования не было отмечено разрывов шейки матки, требующих наложения швов.
Разрыв матки после медикаментозной стимуляции во II триместре с применением мифепристона и мизопростола встречается крайне редко (0,1 %) и обычно возникает при необходимости завершения процедуры хирургическим вмешательством. Имеется единичное свидетельство разрыва матки при применении мизопростола у женщины с рубцом после кесарева сечения.
Инфекция является редким осложнением после медикаментозной индукции аборта в поздних сроках. Имеется лишь одно сообщение о применении антибиотиков у 2,6 % женщин по поводу предполагаемой инфекции.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
При использовании режима сочетанного применения мифепристона и вагинального введения мизопростола, средний интервал между началом стимуляции и абортом составляет 5,9-6,6 часов. Пероральный или сублингвальный прием мизопростола зарекомендовал себя как удобный и приемлемый способ введения, хотя немного менее эффективный. Положительный эффект достигается в среднем в 97-98 % случаев. Приблизительно у 0,2-0,4 % женщин аборт происходит после введения исключительно мифепристона.
Протокол КЭК. Образец, скачать, doc.
Обоснование для КЭК, скачать, doc.
Н.Е. Кан , И.И. Баранов , Г.Б. Дикке, В.Л. Тютюнник, МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ. ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ, скачать, doc.
Протокол 2-й триместр и инф. согласие, скачать, doc.
Литература
- 1. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012. https://www.who.int/
- 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2004. The care of women requesting induced abortion. Evidence-Based Clinical Guideline Number 7. London, RCOG.
- 3. https://www.prochoiceforum.org.uk/pdf/PCF_late_abortion08.pdf
- 4. https://www.womenhealth.or.th/downloads/document-resource/eng-21.pdf
Источник
В отличие от первобытных времен, на сегодняшний день от нежелательной беременности можно избавиться разными методами, что зависят от срока и состояния женщины. Однако в большинстве случаев в приоритете прерывание беременности посредством специальных препаратов без операционного вмешательства.
Больше преимуществ
Во-первых, этот аборт женщины переносят гораздо легче, причем не только физически, но и психологически. Последствие приема этих средств — кровотечение, напоминающее менструальное, однако более длительное.
Впервые чудо-таблетки с действующим веществом мифепристон были произведены в 80-х годах во Франции. После 6-летних клинических исследований на животных их начали применять на раннем сроке беременности у женщин. Суть эффекта заключается в блокировании действия гормона прогестерона, который в первые месяцы обеспечивает нормальное прохождение беременности.
Кроме того, достоинством фармакологического аборта является отсутствие травм шейки матки и эндометрия (что часто бывает при хирургическом вмешательстве), возможность применения в амбулаторных условиях, высокая эффективность (примерно 95%). Но главное — этот метод прекрасный вариант для девушек, которые еще не рожали, поскольку после хирургического аборта большинство уже не могут иметь детей.
Многоликий Мифепристон
Мифепристон — это международное название медицинского препарата, принадлежащего к группе антипрогестагенов. Его действие основано на блокировании импульса к гестагеновым рецепторам. На сегодняшний день Мифепристон производят большое количество фармацевтических компаний, поэтому его генерики имеют разные названия:
- Мифегин,
- Мизопростол,
- Мифолиан,
- Мифепрекс,
- Пенкрофтон.
Следует отметить, что каждое из средств требует определенных условий применения, в среднем на сроке до шести недель (последний срок — 42-й день от первого дня последней менструации). Важно добавить, что прерывание беременности медикаментами на раннем сроке (до месяца) гораздо более эффективно, нежели от 4 до 6 недель.
Мифегин
Мифегин на протяжении многих лет успешно используется во всем мире. Он блокирует рецепторы матки, чем вызывает отторжение эмбриона. В результате сокращения и размягчения матки ее шейка открывается — и плодное яйцо выходит. В среднем этот процесс длится 6–8 часов. Для усиления мышечных сокращений назначаются специальные средства (простагландины). Однако если параллельно применять нестероидные противовоспалительные препараты, то действие мифегина снижается.
К слову сказать, Мифегин считается одним из наиболее надежных. Его эффективность максимально приближается к 100% при минимуме побочных эффектов, в том числе аллергических реакций.
Использовать Мифегин эффективно до 6 недель, затем результативность снижается. Важное условие для применения этого средства — исключение внематочного развития плода, что можно увидеть на УЗИ.
Побочные эффекты, что возможны в 5–15% случаев, зависят от индивидуальных особенностей организма женщины и срока интересного положения. Иногда беременность может дальше развиваться, а плод — погибнуть и остаться в матке. Если кровотечение стало более сильным, то понадобится вмешательство врача.
Мизопростол
Мизопростол (Сайтотек) — препарат, который активизирует схватки, что заканчиваются выкидышем. Такое прерывание беременности рекомендуется до 9 недель.
Кроме того, по указанию производителя этот препарат можно использовать для родовозбуждения. Например, при внутриутробной гибели плода, для расширения шейки матки до хирургического вмешательства на сроке до 12 недель, для усиления воздействия простагландинов на 13–22-й неделе.
Это средство необходимо применять исключительно в специализированных лечебных учреждениях, после тщательного осмотра и консультации квалифицированного специалиста. После применения назначенной дозы пациентка пребывает под наблюдением врачей в течении на протяжении самое меньшее — 2 часов. Зачастую УЗИ выполняется через 36–48 часов.
Мифолиан
Мифолиан — это полный аналог мифепристона, синтетическое стероидное антигестагенновое средство, которое способствует увеличению сократительной способности миометрия. Основное действующее вещество — мифепристон, что содержится в каждой таблетке по 200 мг.
Пенкрофтон
Пенкрофтон — эффективный и практически не вызывающий никаких осложнений препарат, который изготавливают в России. Его применяют на сроке до 6 недель. Пенкрофтон защищает целостность шейки и полости матки.
Особенности процедуры
Следует подчеркнуть, что все средства для медикаментозного аборта не продаются в аптеках. Их доставляют исключительно в специализированные медицинские учреждения, и принимают лишь под контролем специалиста. После приема таблеток пациентку на 1–2 часа оставляют в стационаре, поскольку в этот период плод начинает отторгаться. Если побочные реакции отсутствуют, то повторный прием назначают спустя 3–4 дня.
Этапы медикаментозного прерывания беременности
1-й — доктор осуществляет первичный осмотр, чтобы исключить противопоказания, и проводит такие необходимые исследования, как анализ крови, УЗИ, мазок на флору. Цель обследования — подтверждение беременности определение ее локализации (следует убедиться, что плодное яйцо действительно находится в полости матки) и установление срока беременности.
Затем врач доводит до ведома пациентки последовательность повторных визитов, сведения о вероятных симптомах, рассказывает о самой процедуре и о небольшой (примерно 3,5%) вероятной неэффективности метода, из-за чего может понадобиться хирургическое вмешательство. По завершению информирования женщина расписывается в бланке согласия на прерывание беременности. Затем она под присмотром врача принимает первую дозу препарата. Под воздействием этой дозы плодное яйцо отслаивается от стенки полости матки.
2-й — начинается спустя 36–48 часов после завершения первого этапа. Его цель — удаление из полости матки плодного яйца. Для этого пациентке назначают препарат, который сокращает матку. Его можно принимать и дома, однако во многих клиниках женщинам быть под присмотром врача на протяжении 2–3 часов.
3-й — врач удостоверяется в эффективности использованного метода. То есть, если плодное яйцо вышло из полости матки, результат считается положительным. Иначе процедура заканчивается хирургическим абортом, но такие случаи — редкость.
Полезные советы
При медикаментозном прерывании беременности следует всегда быть на связи с лечащим врачом, избегать физических нагрузок, посещений сауны, бассейна и занятий сексом. Если эти условия не будут соблюдены, возможны осложнения.
Источник
| Таблетки | 1 таб. |
| мифепристон | 50 мг |
10 шт. — банки темного стекла (1) — пачки картонные.
10 шт. — блистеры (1) — пачки картонные.
10 шт. — блистеры (2) — пачки картонные.
10 шт. — блистеры (5) — пачки картонные.
Синтетическое стероидное антигестагенное средство. Блокирует действие прогестерона на уровне гестагеновых рецепторов. Гестагенной активностью не обладает, отмечается антагонизм с ГКС (за счет конкуренции на уровне связи с рецепторами).
В зависимости от фазы менструального цикла вызывает повышение сократительной способности миометрия, стимулируя высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках, повышая чувствительность миометрия к простагландинам (для усиления эффекта применяют в сочетании с синтетическим аналогом простагландина), в результате чего происходит десквамация децидуальной оболочки и выведение плодного яйца. Вызывает торможение овуляции, изменение эндометрия и препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Ключевую роль в патогенезе лейомиомы матки играют половые гормоны, особенно прогестерон. Блокада прогестероновых рецепторов может способствовать как торможению роста опухоли, так и уменьшению размеров миоматозных узлов и матки.
Прерывание маточной беременности на ранних сроках (до 42 дней аменореи); индукция родов при доношенной беременности; экстренная посткоитальная контрацепция (после незащищенного полового акта или если примененный способ контрацепции не может считаться надежным); лейомиома матки (размером до 12 недель беременности).
Для медикаментозного прерывания беременности: внутрь, в присутствии врача, однократно 600 мг (через 1-1.5 ч после приема пищи, запивая 100 мл воды). С целью усиления эффекта мифепристона назначают синтетический аналог простагландина E1 – мизопростол — в дозе 400 мг. Пациентка должна находиться под наблюдением медицинского персонала по крайней мере в течение 2 ч после применения. Через 36-48 ч после приема мифепристона пациентка должна пройти УЗИ-контроль. Через 8-14 дней повторно проводят клиническое обследование и УЗИ, а также определяют уровень хорионического гонадотропина для подтверждения произошедшего выкидыша. При отсутствии эффекта от применения мифепристона на 14-й день (неполный аборт или продолжающаяся беременность) проводят вакуум-аспирацию с последующим гистологическим исследованием аспирата.
Для подготовки и индукции родов: внутрь, в присутствии врача, однократно 200 мг мифепристона. Через 24 ч — повторный прием 200 мг. Через 48-72 ч проводится оценка состояния родовых путей и при необходимости назначают простагландины или окситоцин.
Посткоитальная контрацепция: внутрь в дозе 10 мг (вне зависимости от фазы менструального цикла), за 2 ч до или через 2 ч после приема пищи (в ближайшие 72 ч после незащищенного контрацепцией полового акта).
Лейомиома матки: внутрь в дозе 50 мг 1 раз/сут, длительность лечения — 3 мес.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.
Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль.
Со стороны половой системы: кровянистые выделения из половых путей, нарушения менструального цикла, аменорея, обострение воспалительных процессов матки и придатков, лохиометра, субинволюция матки.
Аллергические реакции: крапивница.
Прочие: чувство дискомфорта и боль внизу живота, слабость, гипертермия.
Общие противопоказания: надпочечниковая недостаточность, длительное применение ГКС, острая или хроническая почечная недостаточность, острая или хроническая печеночная недостаточность, порфирия, миома матки, тяжелая анемия, нарушения гемостаза (в т.ч. предшествующая терапия антикоагулянтами), воспалительные заболевания женских половых органов, тяжелая экстрагенитальная патология (без консультации терапевта), курящие женщины старше 35 лет, повышенная чувствительность к мифепристону (в анамнезе).
При медикаментозном прерывании беременности: подозрение на внематочную беременность, беременность, не подтвержденная клиническими исследованиями, беременность сроком более 42 дней аменореи, беременность, возникшая на фоне применения внутриматочной контрацепции или после отмены гормональной контрацепции.
При подготовке и индукции родов: гестоз тяжелой степени, преэклампсия, эклампсия, недоношенная или переношенная беременность, несоответствие размеров таза матери и головки плода, аномальное положение плода, кровянистые выделения во время беременности из половых путей неуточненной этиологии.
При лейомиоме: субмукозное расположение миоматозных узлов, величина лейомиомы матки, превышающая в размерах 12 недель беременности, опухоли яичников, гиперплазия эндометрия.
С осторожностью следует назначать при хронических обструктивных заболеваниях легких, бронхиальной астме, артериальной гипертензии, аритмиях, хронической сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца.
При необходимости назначения мифепристона следует прекратить грудное вскармливание на 14 дней.
Использование мифепристона для подготовки шейки матки к родам не влияет на последующую лактацию.
Противопоказан при острой или хронической печеночной недостаточности.
Пациентки, использующие мифепристон для прерывания беременности на ранних сроках, должны быть проинформированы, что если на 10-14-й день эффект от применения отсутствует (неполный аборт или продолжающаяся беременность), беременность следует обязательно прервать иным способом из-за риска формирования врожденных пороков развития у плода.
Применение мифепристона требует предупреждения резус-аллоиммунизации и других общих мероприятий, сопутствующих аборту.
Пациенткам с искусственными клапанами сердца или инфекционным эндокардитом при применении мифепристона следует проводить профилактическую антибактериальную терапию.
Следует избегать одновременного приема мифепристона с НПВС.
Применение мифепристона для посткоитальной контрацепции не защищает от заболеваний, передаваемых половым путем и СПИД.
Не рекомендуется для регулярного применения в качестве плановой постоянной контрацепции.
При одновременном применении мифепристона и ГКС необходимо увеличить дозу последних.
Представлено описание активных веществ лекарственного препарата. Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.
Источник
