Подробная выписка из истории развития ребенка для пмпк образец

Обязательный пакет документов при прохождении ПМПК

Заявление (согласие) родителя (законного представителя) о проведении обследования ребенка в комиссии (обязательный документ; оригинал). (Приложение №1).

Направление на (Ц)ПМПК образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия). (Приложение №2).

Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии руководителем учреждения).

Выписка из истории развития ребенка с заключениями* врачей-специалистов из медицинской организации по месту жительства (регистрации) (при наличии; заверенная печатью ПМПК копия). (Приложение №3).

*Медицинские заключения действительны в течение одного года с момента оформления.

Характеристика обучающегося (воспитанника), выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций) (оригинал). (Приложение №4).

Табель текущей успеваемости.

Письменные работы ребёнка по русскому (родному) языку, математике для детей школьного возраста за текущий учебный год.

Результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунки, поделки).

Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся в образовательной организации) (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия). (Приложение №5).

Заключение (заключения) комиссии о результатах раннее проведённого обследования ребёнка (при наличии).

Сведения о наличии (отсутствии) инвалидности (справка об инвалидности, ИПРА и их ксерокопии, заверенные лечащим врачом).

Справка ВК о наличии рекомендаций индивидуального обучения на дому.

Руководителю (Ц)ПМПК

от_____________________________________________

ФИО родителя (законного представителя)

проживающего по адресу: ________________________ _______________________________________________

_______________________________________________

(по регистрации и фактическому проживанию)

тел.: __________________________________________

Заявление (согласие)

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка

_______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающего по адресу: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

для получения заключения и рекомендаций о необходимости организации специальных образовательных условий, в том числе на ГИА; выявления эффективности коррекционной работы и уточнения/корректировки раннее выданных рекомендаций и др.

В соответствии с п. 3 ст. 42 Федерального закона Российской Федерации от 29.12.2012 года №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», а также соответствии с требованиями п. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 – ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие.

С использованием и обработкой предоставляемых на комиссию сведений, а также на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, контактный телефон, № образовательного учреждения, данные состояния здоровья, о заболеваниях при условии, что их обработка осуществляется специалистами (Ц)ПМПК согласен (а):

«_____» _____________ 20___ год _____________

(Подпись)

Направление на (Ц)ПМПК

МБОУ «Аграфеновская СОШ»

(наименование организации, направляющей ребенка)

346573 Ростовская область, Родионово-Несветайский район.

С Аграфеновка, ул. Просвещения,5

(адрес местонахождения, контактный телефон)

направляет Притыкина Даниила Витальевича 11.02 .2007 года рождения

(ФИО ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу: 346573 Ростовская область, Родионово-Несветайский район.

С Аграфеновка, пер.Заречный,дом 3

(по регистрации и фактическому проживанию)

на обследование в (Ц)ПМПК в связи с определением дальнейшего маршрута обучения

(указываются причины направления ребенка на (Ц)ПМПК)

Приложениезаявление (согласие) родителя (законного представителя) о проведении обследования ребенка в комиссии,направление на (Ц)ПМПК образовательной организации ,характеристика обучающегося,табель текущей успеваемости.

(перечень документов, выданных родителю на руки для предъявления в (Ц)ПМПК)

«_____» _____________ 20___ год _____________________

(дата выдачи) (подпись руководителя)

Выписка из истории развития ребенка

ФИО ребенка Притыкин Даниил Витальевич

Дата рождения11.02 .2007 года

Домашний адрес 346573 Ростовская область, Родионово-Несветайский район. С Аграфеновка, пер.Заречный,дом 3

Наследственность: (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов, вредные привычки родителей)_________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________Особенности беременности: (заболевания матери во время беременности, наличие токсикоза, угрозы выкидыша, на каком сроке)______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________Роды: (патология в родах: затяжные, стремительные, преждевременные, кесарево сечение, стимуляция, др.)___________ _______________________________________________________________________________________

Наличие внутриутробных инфекций у матери: (ЦВМ, токсоплазмоз, герпес), иные____________________

Оценка по шкале Апгар при рождении___________баллов_____________________________________

Развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста: (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний)________________________________________________

_______________________________________________________________________________________Анамнез первых лет жизни: психомоторное развитие: начал держать голову с _______, ползать _________, ходить_____________; речевое развитие: гуление с ________, лепет с _________, первые слова с ____________, фразовая речь с______________________________________________________

Оценка актуального соматического состояния ребенка: _______________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись врача — педиатра)

Заключения врачей-специалистов

(с указанием основного диагноза

и рекомендаций по созданию специальных условий организации обучения, ГИА)

Невролог: ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Отоларинголог (при нарушениях слуха: заключение сурдолога и копия аудиометрии прилагаются):_____________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Офтальмолог (с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков): _____________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Психиатр (шифр по МКБ-10 или полный диагноз указывается с согласия родителей):________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Другие специалисты: ____________________________________________________________________

Дополнительная информация о ребенке (в том числе наличие инвалидности): _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Характеристика обучающегося (воспитанника)

Общие сведения:

Фамилия, имя, отчество ребенка Притыкин Даниил Витальевич

Дата рождения_11.02 .2007 года

Домашний адрес 346573 Ростовская область, Родионово-Несветайский район. С Аграфеновка, пер.Заречный,дом 3

История обучения (образования) ребенка (где обучался, оставался ли на второй год, переводился ли с академической задолженностью и в каких классах; причины перевода, если ребенок поступил на обучение из другой образовательной организации):_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Информация об условиях и результатах обучения ребёнка в образовательной организации:

Образовательная организация: (полное наименование, e-mail, телефон):_______________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

класс/группа____________________________________________________________________________

программа обучения общеобразовательная основная/адаптированная____________________________ _______________________________________________________________________________________

форма обучения_________________________________________________________________________

возраст поступления в образовательную организацию, степень подготовленности; сколько времени находится ребенок в данной образовательной организации_____________________________________ _______________________________________________________________________________________

отношение к учебной деятельности, отношение ребенка к словесной инструкции педагога, реакция на нее, сформированность коммуникативных, игровых навыков, навыков самообслуживания; для школьников- учебных: ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

для дошкольника — принимает ли участие в организуемых занятиях, в т. ч. дополнительных; в чем особенности его участия, как ведет себя во время занятий: проявляет заинтересованность, стремление выполнить задания; в игровой деятельности — наличие стремления включиться в игру, использование предметов-заместителей; характер действий с игрушками: стереотипные манипуляции, хаотическая смена игрушек или осмысленные и целенаправленные действия, принятие на себя роли, возможность игры с правилами, предлагает сам игру и стремится быть понятым сверстниками). _______________________________________________________________________________________

как успевает ребенок, в чем заключаются особенности или трудности усвоения им программы: _____

_______________________________________________________________________________________

характер ошибок: по математике (понимание смысла арифметических действий (сложения, вычитания, умножения, деления), арифметических задач и др.)__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

по чтению (нужное подчеркнуть: какие ошибки в чтении: не может запомнить буквы, путает сходные по написанию буквы, не может сливать в слоги, ошибается при прочтении слогов со стечением согласных, не может читать слова (или читает их побуквенно, не понимая смысла), пропуски, замены, искажения, дополнения слов или частей слов; медленный темп чтения, попытки начинать чтение заново, длительные запинки, потеря места в тексте, неточное чтение фраз, перестановка слов в предложении или букв в словах; читает достаточно бегло, но отмечается неспособность пересказать содержание прочитанного, сделать выводы из прочитанного) ________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

по письму (нужное подчеркнуть: пишет правой/левой рукой; при усвоении письма наблюдались трудности в написании элементов букв, в написании букв, при необходимости перевода печатной буквы в письменную, смешение букв, сходных по начертанию. Нарушено списывание. Нарушено преимущественно самостоятельное письмо) ______________________ ________________________________________________________________________________________________________

для младших школьников информация о том, с какой степенью готовности ребенок пришел в школу (абсолютно не готов, слабо подготовлен, подготовлен удовлетворительно) __________________________________

развитие моторики (общая моторная неловкость, преимущественные недостатки мелкой моторики, какую деятельность затрудняют)____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

развитие речи (нужное подчеркнуть: речью не пользуется, речь малопонятна, пользуется речью преимущественно для коммуникации, может отвечать на занятиях, формулировать свои мысли) _________________________________

_______________________________________________________________________________________

особенности поведения на уроках (занятиях): дисциплина (нарушений учебной дисциплины практически нет, нарушений учебной дисциплины нет, но ребенок не включается в учебное взаимодействие, нарушение учебной дисциплины преимущественно из-за непонимания учебных норм (например, может встать, ходить по классу и т. п.), не может правильно вести себя весь урок, мешает другим детям ненамеренно, поскольку очень активен, специально мешает другим детям), работоспособность (трудности включения в задание, замедленный темп его выполнения в сравнении с другими детьми, неравномерная или снижающаяся продуктивность деятельности, высокий темп деятельности с недостаточным вниманием к качеству), степень внимания________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Динамика в процессе обучения (почти никакой, очень слабая, недостаточная, достаточная);

В чем вероятная причина недостатков в обучении (нет понимания материала, понимание есть, но резко нарушено внимание, понимание есть только при индивидуальной работе, в классе самостоятельно работать не может, понимание есть, но мотивация к обучению отсутствует)__________________________________________________________________________

Характеристика обучаемости: какие виды помощи использует учитель: объяснение после уроков, подсказку на уроках, прямой показ того, как надо делать, др.______________________________________

насколько эффективна помощь: недостаточная (эффективность помощи неравномерна, в некоторых видах деятельности или заданиях помощь не дает результата), низкая (помощь малоэффективна, ребенок быстро все забывает).

Для учеников подросткового возраста: с какого года обучения (класса) проблемы стали очевидными,

в чем они заключались (недостаточное понимание материала по предметам (указать каким) _____________________ ______________________________ недостатки усвоения учебного материала связывались с плохим посещением занятий)

частота и характера конфликтов (с соучениками, педагогами) _____________________________________

поведения в конфликте, проявлений переживаний по поводу конфликтов________________________ _______________________________________________________________________________________

указать, с обучающимися какого возраста предпочитает общаться (младшими, старшими, своего возраста).

охарактеризовать интересы, увлечения:_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Взаимоотношение обучающегося с коллективом сверстников, особенно в тех случаях, когда ребенок драчлив, агрессивен или, наоборот, чрезмерно пассивен. Отметить, как относятся к нему другие дети. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особенности семейного воспитания (строгое, попустительское, непоследовательное, ребенку уделяется недостаточно внимания); __________________________________________________________________________________

Отношение самого ребенка и его семьи к имеющимся проблемам и трудностям (признание своих неудач, отстаивания либо равнодушное или неадекватное отношение, пр.)__________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Положительные возможности ребёнка, на которые можно опираться в педагогической работе: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Выводы педагога (с указанием цели составления характеристики, обобщённых выводов (в т.ч. усваивает или не усваивает ребёнок предложенную программу), в создании каких специальных условий нуждается): _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата _________________ _______________________________________ /_________________/

(ФИО руководителя образовательной организации) Подпись

М.П.

Заключение

психолого-медико-педагогического консилиума (ПМПк)

______________________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

ФИО ребенка Притыкин Даниил Витальевич

Дата рождения «11»февраля 2007г.

Класс (группа)________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Направление психолого-медико-педагогического сопровождения ребенка(развивающе-коррекционные мероприятия, специальная абилитационная, коррекционная помощь в индивидуальном или групповом (подгрупповом) режиме и др.) _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка эффективности проделанной работы, динамики состояния ребенка, результатов социальной и образовательной адаптации:

_______________________________________________________________________________________

Выводы, рекомендации: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Дата заполнения «___» ______________20______г.

_______________________________________ /_________________/

М.П. (ФИО председателя ПМПк) Подпись

Источник

Для детей дошкольного возраста

1) Заявление о проведении обследования ребенка на комиссии от родителей (законных представителей) – на бланке ГАУ «ОЦДиК» (образец заявления на сайте www. cdik.het);

2) Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных ребенка (образец на сайте www. cdik.het);

3) Согласие на обработку персональных данных родителя (законных представителей) (образец на сайте www. cdik.het);

4) Свидетельство о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

5) Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

6) Заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии) (образец заявления на сайте www. cdik.het);

7) Подробные заключения специалиста (специалистов), осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (при наличии);

8) Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);

9) Подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) (образец выписки истории развития ребенка на сайте www. cdik.het);

10) Заключение врача –психиатра на отдельных бланках в соответствии с требованиями (при необходимости);

11) Заключения ЛОРа, окулиста, невролога на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительны 1 год);

12) Характеристику обучающегося, выданную образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций) (образец характеристики на сайте www. cdik.het);

13) Результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунок карандашом, указывается тема рисунка и дата, когда ребенок его нарисовал);

14) Для детей-инвалидов – копия ИПР или ИПРА (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) и справка МСЭ об инвалидности (оригинал и копия).

Для детей школьного возраста

1) Заявление о проведении обследования ребенка на комиссии от родителей (законных представителей) и от обучающихся старше 15 лет – на бланке ГАУ «ОЦДиК» (образец заявления на сайте www. cdik.het);

3) Согласие на обработку персональных данных родителя (законных представителей) (образец на сайте www. cdik.het);

4) Копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

4) Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

8) Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);

9) Подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) (образец выписки из истории развития ребенка на сайте www. cdik.het);

10) Заключение врача –психиатра на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительно один год);

11) Заключения ЛОРа, окулиста, невролога на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительны один год);

13) Письменные работы по русскому(родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (требования к письменным работам на сайте www. cdik.het);

При обследовании ребенка на ПМПК рекомендуется предоставлять документы в бумажной папке-скоросшивателе.

Родители (законные представители) ребенка предъявляют документ,
удостоверяющий их личность, документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка (с копией).

При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке.

С порядком проведения обследования, а также о правах родителей (законных представителей) и правах ребенка, связанных с проведением обследования, можно ознакомиться на сайте www. cdik.het или на стендах ПМПК по месту проведения комиссии.

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В ПМПК ПО СОЗДАНИЮ СПЕЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ СДАЧИ ГИА ЗА КУРС ОСНОВНОГО/СРЕДНЕГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ (9, 11 классы)

№ п/п	Документ
1	копии свидетельства о рождении и паспорта обучающегося (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
2	копия паспорта родителя (законного представителя) несовершеннолетнего обучающегося (предоставляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии). Родителем (законным представителем) предоставляется документ, удостоверяющий его личность, а также документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов обучающегося
3	заявление совершеннолетнего обучающегося или родителя (законного представителя) несовершеннолетнего обучающегося на проведение психолого-педагогического обследования с целью создания условий при проведении ГИА (образец заявления на сайте www. cdik.net)
4	согласие на обработку персональных данных родителя (законного представителя) (образец на сайте www. cdik.net)
5	согласие на обработку персональных данных ребенка (образец на сайте www. cdik.net)
6	направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии)
7	характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (образец сайте www. cdik.net)
8	результаты предыдущих обследований обучающегося (оригинал заключения ПМПК)
9	заключения специалистов образовательной организации (педагога-психолога, учителя-дефектолога, учителя-логопеда) о проделанной работе по сопровождению обучающегося в ОО (при наличии)
10	письменные работы обучающегося по русскому (родному) языку, математике (обязательно)., результаты независимой диагностики за текущий учебный год (при наличии) (требования к письменным работам на сайте www. cdik.net)
11	копия справки МСЭ, действующая на период ГИА, и ИПРА/ИПР для детей-инвалидов, инвалидов (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) (при наличии)
12	подробная выписка из медицинской карты (требования к выписке на сайте www. cdik.net)
13	заключения врачей: психиатра, офтальмолога, отолоринголога, невролога (на отдельных бланках)
14	заявление родителя (законного представителя) обучающегося об организации ГИА на дому (для обучающихся на дому) (при необходимости) (образец заявления на сайте www. cdik.net)
15	заявление обучающегося на дому о решении сдачи ГИА на дому/на ППЭ в образовательной организации (при необходимости) (образец заявления на сайте www. cdik.net)
16	копия(и) медицинского заключение с рекомендациями об обучении на дому в текущем учебном году, а также в предыдущие годы (при наличии) – копия(и), заверенная руководителем образовательной организации (при наличии)
17	приказ(ы) о переводе на обучение на дому в текущем учебном году, а также за предыдущие годы (при наличии) – копия(и), заверенная руководителем образовательной организации (при наличии)
18	медицинское заключение, подтверждающее нахождение в медицинской организации (при наличии)

Источник