Отслойка эндометрия на ранних сроках беременности

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП, separatio placentae normaliter inserta spontanea, SPNIS) – это отделение физиологически расположенной плаценты от матки раньше рождения ребенка. В норме плацента должна отделяться от стенки матки на последнем этапе родов, когда ребенок уже появился на свет.

Это значит, что преждевременной считается отслойка плаценты на любом этапе беременности от стадии начала формирования детского места (12 неделя) до рождения ребенка.

ПОНРП встречается, по разным данным, в 0,5% — 1,4% всех случаев беременности. Эта патология является одной из основных причин смертности новорожденных. Процент гибели детей при этом состоянии зависит от уровня развития медицины и составляет, по различным данным, от 10-12% до 30-35% (в отдельных регионах – 40%).

Причины развития

Зачастую установить конкретную причину ПОНРП не удается.

Выделяют следующие группы факторов, предрасполагающих к развитию этой патологии:

Социальные:

• зрелый возраст беременной (старше 30 лет);
• курение;
• употребление алкоголя и наркотиков (особенно кокаина).

Общемедицинские:

• гипертоническая болезнь, резкие скачки АД;
• патологии кроветворения и свертывающей системы крови;
• аллергия, аутоиммунные заболевания;
• гломерулонефрит и пиелонефрит;
• эндокринные нарушения (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).

Акушерско-гинекологические:

• большое количество предшествующих родов;
• небольшой перерыв между родами (менее 2 лет);
• патология предыдущих беременностей (однократная ПОНРП в анамнезе увеличивает риск рецидива на 10-15%, двукратная – на 20-25%);
• многоплодная беременность;
• гестоз и его осложнения (особенно преэклампсия и эклампсия);
• резкое снижение давления в перерастянутой матке (многоводие, рождение одного из плодов при многоплодной беременности);
• фибромиомы и другие аномалии строения матки;
• длительный безводный промежуток;
• «плацента, окруженная валиком» или «плацента, окруженная ободком»;
• аномальное строение матки (седловидная или двурогая матка);
• аномалии созревания и расположения самой плаценты.

Внешние:

• травма: удар в живот, падение на живот, автомобильная авария;
• операции: акушерский поворот плода, амниоцентез.

Клиническая картина

Субъективные ощущения женщины при отслойке плаценты могут существенно варьироваться.

Основными жалобами, которые предъявляет беременная женщина, являются кровянистые выделения из половых путей и боль в животе.

Если кровотечение неинтенсивное, основная жалоба на ранних этапах развития ПОНРП – повторяющиеся или постоянные необильные кровянистые выделения из влагалища. Болевой синдром при этом отсутствует или выражен слабо. Цвет выделений может отличаться. Если кровотечение началось сразу после отслойки плаценты, кровь имеет ярко-алый цвет. В случае, когда после отслойки плаценты до начала кровотечения прошло какое-то время, выделения будут коричневыми.

Если внутреннее кровотечение продолжается  длительное время, между плацентой и стенкой матки формируется гематома. По мере роста гематомы матка становится напряженной; стенки ее растягиваются, в результате чего возникает боль.

В ситуации обильного кровотечения возникает сильная постоянная боль в животе. В этом случае также отмечается клиника шока:

• бледная кожа;
• холодный липкий пот;
• резкое снижение артериального давления;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• уменьшение количества выделяемой мочи.

Триада клинических признаков ПОНРП: кровотечение из половых путей; боль и напряжение матки при пальпации; нарушение сердечной деятельности плода.

Степени тяжести ПОНРП

Тяжесть ПОНРП определяется площадью отделения детского места, объемом кровопотери, состоянием плода, степенью риска для беременной и плода.

1 степень тяжести (легкая):

• отслоение небольшого участка плаценты (не более 1/4 площади);
• кровопотеря не более 200 мл;
• субъективное самочувствие беременной женщины нормальное или нарушено незначительно;
• тонус матки нормальный;
• гемодинамика плода не страдает;
• угрозы для жизни матери и плода нет;
• на УЗИ возможно определение небольшого участка отслоения плаценты и кровоизлияния.

ПОНРП легкой степени диагностируется иногда только после родов, при обнаружении небольшой гематомы на поверхности плаценты.

2 степень тяжести (средняя):

• отделение 1/3-1/2 площади детского места;
• кровопотеря 200-1000 мл;
• признаки шока (снижение артериального давления, учащение сердцебиения и дыхания, бледная холодная кожа) умеренные или выраженные;
• иногда определяются признаки нарушения коагуляции;
• матка находится в гипертонусе, при пальпации болезненна, иногда асимметрична;
• сердцебиение плода ослаблено;
• развивается гипоксия плода;
• вероятность гибели матери невысока;
• существует риск гибели плода;
• по данным УЗИ определяется участок отслоения и геморрагии.

3 степень (тяжелая ПОНРП, острая плацентарная недостаточность):

• отслоение 2/3 и более площади плаценты, так называемая тотальная отслойка плаценты (бывает при несвоевременно диагностированной начавшейся краевой отслойке);
• кровопотеря более 1000 мл;
• картина тяжелого геморрагического шока развивается внезапно;
• потеря сознания;
• живот резко вздут;
• выраженный гипертонус матки;
• сердцебиение плода не определяется;
• развивается ДВС-синдром;
• на УЗИ определяется большой участок отслойки и гематомы;
• высокий риск гибели плода и матери.

ПОНРП на разных сроках беременности и родов

I триместр. На ранних сроках беременности (до 12-14 недели) говорить об отслойке плаценты не совсем правомерно, так как она еще не сформирована. В этот период беременности может происходить отслаивание плодных оболочек.

Считается, что отслойка плаценты от эндометрия на ранних сроках (особенно до 20 недели, когда окончательно заканчивается ее формирование) не так опасна для плода, как отслойка детского места на более поздних сроках. Но при неблагоприятном течении процесса возможно отторжение плода и его гибель (это может сопровождаться кровотечением, но в ряде случаев происходит без него).

В этот период женщина может предъявлять жалобы на ноющие или тянущие боли в животе или пояснице. Выделения из половых путей отсутствуют или минимальны. Зачастую определить отслойку плаценты в первом триместре можно только с применением ультразвукового исследования. По данным УЗИ может быть выявлена ретроплацентарная гематома.

При условии своевременной диагностики и проведения лечения прогноз благоприятный: продолжится нормальное течение беременности, без каких-либо последствий для матери и плода.

II триместр. Первыми признаками отделения плаценты во втором триместре являются болевые ощущения и выделения из половых путей. Боль в животе интенсивная, пальпируется напряженная матка. Умеренные кровянистые выделения из влагалища. Двигательная активность плода увеличивается (попытка ускорить кровоток и уменьшить гипоксию). По данным УЗИ определяется участок отслоения детского места и гематома. Прогноз зависит от срока беременности: в начале II триместра плацента еще продолжает расти и может восстановить соприкосновение с маткой. В конце этого периода ПОНРП является показанием к экстренному кесареву сечению.

III триместр. Боль различной интенсивности. Кровянистые выделения из влагалища алого или коричневого цвета. Снижена двигательная активность плода. Нарушение сердечной деятельности плода. Матка напряжена. Проводится хирургическое родоразрешение по жизненным показаниям.

В родах. Кровянистые выделения со сгустками из половых путей (прекращаются во время схваток). Тонус матки значительно повышен (расслабления матки в межсхваточный период не происходит). Плодный пузырь напряжен; при его вскрытии плодные воды окрашены кровью (при развитии гипоксии плода – меконием).

Диагностика

ПОНРП клинически имеет сходство с различными патологиями беременности. Абсолютно достоверных признаков преждевременного отделения детского места нет. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, данных гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования.

Лабораторные показатели

• Общий анализ крови. Определяются признаки кровопотери и анемизации: снижение количества эритроцитов и тромбоцитов, уменьшение уровня гемоглобина, снижение гематокрита.
• Биохимический анализ крови. Уменьшается количество фибриногена и антитромбина III. Увеличивается концентрация продуктов распада фибрина/фибриногена.
• Общий анализ мочи. Вследствие шока снижается количество выделяемой мочи и увеличивается количество белка в моче.

Инструментальные методы исследования

• Кардиотокография. Гипертонус матки, снижение частоты сердцебиения плода.
• УЗИ. Определяются участок отслойки плаценты и кровяные сгустки. Снижение двигательной активности плода.

По определению Всемирной Организации Здравоохранения, диагноз ПОНРП вероятен, если наблюдаются:

Типичные признаки:

• кровянистые (алые, бурые или коричневые) выделения из влагалища после 22 недели беременности;
• преходящая или неутихающая боль в животе.

Иногда присутствующие признаки:

• клинические признаки шока;
• гипертонус и болезненность матки;
• сниженная двигательная активность плода вплоть до ее прекращения;
• дистресс или прекращение сердечной деятельности плода.

Лечение

Лечение преждевременного отслоения плаценты является сложной задачей ввиду неспецифичности клинической картины и быстрого прогрессирования симптомов.

Тактика действий при ПОНРП зависит от периода беременности и родов, общего состояния женщины и плода, степени кровопотери, состояния свертывающей системы крови беременной (роженицы).

Если клиническая картина выражена (женщина испытывает сильные болевые ощущения, наблюдаются обильные кровянистые выделения, высокий тонус матки, признаки гипоксии или дистресса плода), показано экстренное кесарево сечение (независимо от срока беременности и жизнеспособности плода).

При сроке гестации меньше 34-35 недель, при условии относительно удовлетворительного состояния матери и плода, отсутствии или необильном кровотечении возможна выжидательная тактика и консервативная поддерживающая терапия. Под постоянным контролем УЗИ и кардиотокографии женщине назначают постельный режим, спазмолитики, проводят коррекцию показателей крови.

Полная и частичная отслойка плаценты в третьем триместре беременности является показанием для родоразрешения, по возможности естественным путем.

На поздних сроках беременности, при приближении предполагаемой даты родов ВОЗ рекомендует следующую тактику.

Если кровотечение необильное и не несет непосредственной угрозы для жизни матери, тактика зависит от частоты сердечных сокращений плода:

• если сердцебиение плода имеет нормальную частоту или не определяется, нужно вскрыть плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера;
• если шейка матки имеет признаки незрелости (твердая, плотная, закрытая), целесообразно выполнить родоразрешение путем кесарева сечения.

Если частота сердцебиений плода падает ниже 100 или превышает 180 в минуту, а также при наличии интенсивного кровотечения алгоритм действий выглядит следующим образом:

• если шейка матки полностью раскрыта, нужно выполнить срочное влагалищное родоразрешение.
• Если возможность влагалищного родоразрешения отсутствует, показано экстренное кесарево сечение.

Одновременно проводится терапия шока (если это необходимо) и восполнение кровопотери (свежезамороженная плазма, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, переливание цельной крови).

Прогноз и последствия для матери и ребенка

Если во время беременности отошла плацента, это может иметь самые неблагоприятные последствия как для матери, так и для плода. Всегда следует помнить, что при несвоевременной и неквалифицированно оказанной помощи ПОНРП грозит гибелью беременной и плода.

Последствия для матери:

• гиповолемический (геморрагический) шок различной степени выраженности;
• острая почечная и сердечно-сосудистая недостаточность;
• летальный исход.

Эти осложнения являются следствием массивной острой кровопотери. Смертность женщин от данной патологии сильно варьируется в зависимости от уровня развития системы здравоохранения и от оперативности оказания медицинской помощи. В развитых странах этот показатель составляет 0,5-5,0%. В менее успешных регионах может достигать 20%.

При незначительной кровопотере и своевременно оказанной медицинской помощи прогноз для здоровья и жизни женщины благоприятный. В некоторых случаях при упорном кровотечении может потребоваться экстирпация (удаление) матки. Как следствие, наступление беременности в будущем невозможно. Если матку удалось сохранить, перенесенная ПОНРП является фактором риска рецидива при следующих беременностях.

Последствия для ребенка (плода):

• задержка внутриутробного развития;
• врожденные пороки развития;
• кислородная недостаточность;
• малокровие;
• недоношенность;
• гибель.

Прогноз для плода определяется сроком беременности, интенсивностью кровотечения, степенью и длительностью кислородного голодания. Если ПОНРП возникла на поздних сроках гестации и не сопровождалась выраженной гипоксией плода, прогноз благоприятный.

Профилактика

Специфических методов профилактики ПОНРП не существует. Общие рекомендации, которые подскажут, как избежать отслойки плаценты:

• планирование беременности: отказ от курения до беременности, прием витамина B9, компенсация хронических заболеваний (гломерулонефрит, пиелонефрит, артериальная гипертензия, сахарный диабет);
• своевременная постановка на учет в женскую консультацию (в срок не позднее 12 недель) и обязательное посещение всех плановых осмотров;
• лечение патологических состояний, ассоциированных с беременностью (гестационный сахарный диабет, преэклампсия, эклампсия).

Беременность после ПОНРП

Если возникла необходимость экстирпации матки, важно помнить, что придатки в случае ПОНРП чаще всего удается сохранить. Несмотря на то, что естественная беременность в этом случае невозможна, сохранность яичников дает возможность завести ребенка с применением суррогатного материнства.

В случае сохранения матки и отсутствии противопоказаний к следующим беременностям женщина способна зачать и выносить ребенка. Однако следует помнить, что перенесенная ПОНРП (особенно повторная) является фактором риска рецидива данного состояния. В данном случае от женщины требуется строгое соблюдение всех рекомендаций акушера-гинеколога.