Особенности течения и лечения соматических заболеваний при беременности
Интервью с заведующей 1м акушерским отделением ГБУЗ «ГКБ им С.С. Юдина ДЗМ», Мартиросовой Алиной Лорисовной
— Какие соматические заболевания у беременных встречаются наиболее часто? Изменилась ли статистика заболеваемости за последние 5 лет?
— В целом, статистика существенно не изменилась. К наиболее часто встречающимся заболеваниям относятся патологии мочеполовой системы, возникающие из-за анатомических изменений. Матка беременных женщин увеличивается в размерах, и на определенном этапе изменяется анатомия мочеточников. В итоге, матка при беременности может пережать мочеточник, сузив его просвет, из-за чего нарушается отток мочи. В свою очередь, нарушение оттока мочи создает благоприятные условия для развития бактериальных инфекций. Вследствие этого может развиться гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита.
Опираясь на опыт работы в обсервационном отделении, среди прочих встречающихся соматических патологий я бы выделила пневмонию, бронхит, бронхиальную астму. Нередко дебют заболевания приходится именно на беременность ввиду перестройки иммунной системы организма, и поэтому мы часто встречаем впервые возникшую патологию в этот период. Имеет место быть и ложная диагностика, т.к. мы ориентируемся на анамнез. Если у пациентки в анамнезе нет бронхиальной астмы, а она поступает с клиникой, напоминающей бронхит или пневмонию, нам приходится проводить дифференциальный диагноз и устанавливать впервые выявленную патологию.
Во время беременности может случиться дебют эпилепсии. В данном случае у нас возникают большие сложности, поскольку судорожные припадки характерны и для эклампсии (гестоза). Очень важно правильно дифференцировать вид припадка, поскольку тактика лечения принципиально разная.
— Могли бы Вы рассказать о различии в тактике лечения припадков подробнее?
— Если к нам поступает пациентка с судорогами, или после случившегося судорожного приступа, то при отсутствии прочих данных за эклампсию, мы можем предположить, что случился эпилептический припадок. Но настороженность, что это не эпилептический, а эклампсический припадок, особенно начиная со II-III триместров, у нас сохраняется. Более того, наличие эпилепсии в анамнезе не исключает возможности того, что может случиться припадок экламптический. Он опасен вероятностью кровоизлияния в головной мозг –критического состояния с высокой летальностью. В данном случае наша задача – дифференцировать это состояние. При подтверждении диагноза родоразрешение должно последовать незамедлительно.
Эпилептический припадок, в свою очередь, не является показанием к скорейшему родоразрешению, если это не эпистатус. В том случае, если имел место припадок, из которого пациентка успешно вышла, мы можем назначить ей необходимые препараты, проконсультировать у невролога, подобрать терапию и пролонгировать беременность дальше.
— Вы говорили о таких соматических патологиях, как заболевания мочеполовой системы. Кто изначально находится в группе высокого риска? Можно ли предупредить развитие того или иного заболевания?
— Изначально к пациенткам из группы высокого риска относятся девушки юного возраста и пожилые первородящие (старше 30 лет). Связано это с тем, что у юных первородящих анатомическая система сформирована не окончательно, а у пожилых имеется больший накопленный инфекционный анамнез. К группе пациенток высокого риска относятся женщины с хроническими инфекционными процессами, часто принимающие антибиотики, пациентки с высоким паритетом, с абортами и самопроизвольными выкидышами в анамнезе, что создает хронический инфекционный очаг и опасность восходящей инфекции.
В группе риска и те, у кого наблюдаются аномалии развития мочеполовой системы, удвоенные почки, нефроптоз, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.
— Какая тактика лечения беременных, на Ваш взгляд, наиболее предпочтительна? Какие факторы влияют на выбор методики?
— Тактика лечения в каждом случае индивидуальна. Клинические проявления и лабораторные показатели у пациенток с пиелонефритом могут быть разные. Различается и история применения антибактериальных препаратов.
Если при наличии заболевания отсутствует нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы, то нужно подобрать антибактериальный препарат, предварительно обследовав пациентку, взяв посев на чувствительность к антибиотикам, анализ мочи по Нечипоренко и др.
Однако у беременных пациенток наиболее часто встречается пиелонефрит с нарушением оттока мочи, что объясняется ростом матки. В таком случае, прежде чем назначать антибактериальную терапию, нужно обеспечить пассаж мочи, дренировать лоханку. Добиться этого можно путем катетеризации, стентирования, чрескожной пункционной нефростомии. Выбор тактики зависит от решения уролога, пациентки и имеющихся возможностей в целом.
— На что следует обратить особое внимание при сборе анамнеза и выборе тактики лечения? Какие важные аспекты молодые специалисты могут упустить из виду?
— Очень часто мы сталкиваемся с ошибочно выставленными диагнозами «гестационный пиелонефрит» или «обострение хронического пиелонефрита». Бытует мнение, что если заболевание возникло в период беременности, то это может быть только гестационным пиелонефритом. Однако необходимо помнить, что он является таковым лишь в том случае, если не встречался у пациентки ранее. Если же у пациентки в анамнезе острый или хронический пиелонефрит, то скорее всего мы столкнулись с обострением хронической формы.
Также существенной проблемой является отсутствие в российской медицинской практике привычки уточнять историю применения антибактериальных препаратов. Однако это крайне важно. Если человек поступил с обострением заболевания, и в нашем распоряжении нет 3-4 дней для ожидания результатов посева, мы будем назначать антибиотики эмпирически. Для этого нам необходимо понимать, в какой группе риска стратифицирована пациентка: хронический ли пиелонефрит, сколько раз во время беременности назначались антибактериальные препараты, какой группы, какова длительность курса лечения и показания к назначению.
— Всегда ли необходимо антибактериальное лечение, или же существует альтернатива для опасающихся принимать антибиотики на позднем сроке беременности?
— Если антибактериальная терапия действительно показана пациентке, то риск от не назначения антибактериального препарата намного превышает риск от его применения. Это очень важный момент.
— Какие дальнейшие рекомендации могут быть даны пациентке после успешного подавления обострения заболевания и благополучных родов?
— Бывает, что пациентка рожает с установленным стентом – тогда спустя один-два месяца после родов она поступает к нам в урологическое отделение на удаление конструкции. Если же у женщины был гестационный пиелонефрит, это не значит, что она будет страдать им в дальнейшем. Равно как и в том случае, что, если при первой беременности данного заболевания не было, вероятность его возникновения при второй беременности никто не исключал.
Все факторы риска индивидуальны, и каждый случай требует отдельного наблюдения и персонализированного подхода к лечению. Главное, чтобы оно было своевременным и полноценным.
Мария Зеленская,
шеф-редактор журнала «Дайджест Академии акушерства и гинекологии»
Источник
Симптомы
Анемия железодефицитная. Ее характеризует анемический синдром: слабость, быстрая утомляемость, сонливость, головокружение, шум в ушах, одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сердцебиение, обмороки, гипотония, систолический шум на верхушке сердца, над легочной артерией. Затем присоединяются симптомы сидеропенического синдрома: ломкость, искривление и поперечная исчерченность ногтей, выпадение и ломкость волос, ангулярный стоматит, извращение вкуса (потребность есть уголь, мел, глину) и обоняния, запоры, затруднение при глотании сухой и твердой пищи, боль и жжение во рту, лакированный язык. Симптомы железодефицитной анемии у беременных развиваются обычно во II или III триместрах. При железодефицитной анемии более часто имеют место осложнения беременности, родов и послеродового периода: невынашивание, ОПГ-гестозы, слабость родовой деятельности, кровотечения с высоким риском развития геморрагического шока и ДВС-синдрома, позже — гипогалактия и послеродовые инфекционные заболевания, прогрессирование анемии. У плода часто наблюдается хроническая гипоксия. Нередко развивается анемия у детей в первые месяцы жизни.
Клинические признаки инфекционных заболеваний. Нередко могут быть невыраженными даже после рождения.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании как клинических, так и лабораторных данных. Оценка тяжести железодефицитной анемии производится по уровню гемоглобина: 115—91 г/л — легкая форма, 90—81 г/л — средняя и 80 г/л и ниже — тяжелая форма.
Диагностика инфекционных заболеваний. Инфекций у плода и новорожденного основывается на данных анамнеза, клинических признаках и результатах специальных серологических, бактериологических и вирусологических исследований.
Лечение
Ведение и лечение беременных женщин с заболеваниями сердца.
Вопрос о сохранении беременности у женщин с заболеванием сердца должны решать совместно кардиолог (терапевт) и акушер-гинеколог не только до наступления беременности, но и перед ее планированием. Если же беременность наступила, они должны разработать план мероприятий по ведению беременности, чтобы предупредить или своевременно выявить возможные осложнения, а если прервать беременность, то в ранние сроки (до 12 нед.). Диспансерное наблюдение за беременными женщинами осуществляется акушером-гинекологом совместно с терапевтом и кардиологом. Проводится тщательное обследование состояния сердечно-сосудистой системы и всех важнейших органов и систем каждые 2 нед., а при необходимости и чаще. Все беременные женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы госпитализируются в течение беременности не менее 3 раз: в сроки до 12 нед. для полного обследования, постановки полного диагноза и решения вопроса о допустимости продолжения беременности, выработки тактики ведения и необходимой терапии; в 28—32 нед. беременности — в период наиболее неблагоприятных гемодинамических условий и максимальной нагрузки на сердце для проведения соответствующей терапии; за 2—3 нед. до родов для подготовки к родам, соответствующей терапии и выработки тактики ведения, способа родоразрешения.
Ведение и лечение беременных с гипертонической болезнью.
Гипертензия во время беременности является основной причиной преждевременных родов, материнской и перинатальной смертности, задержки развития плода. Гипертоническая болезнь у беременных до 25% и чаще сопровождается присоединившимися гестозами. Поскольку повышение АД при ГБ является основным, а нередко и единственным симптомом, очень важно правильно его оценить. По данным ВОЗ, верхней границей нормального АД принято считать 140/90 мм рт.ст., АД также следует считать повышенным при увеличении систолического давления на 15 мм рт.ст. и выше или диастоли-ческого на 10 мм рт.ст. и выше по сравнению с исходным. Оценка должна осуществляться на основании измерения давления не менее 3 раз, причем за основу берется минимальное значение. Выделяют три степени риска (М.М.Шех-тман, 1987):
- I степень — минимальная, осложнения беременности и ухудшение течения болезни отмечаются не более чем у 20% женщин, она соответствует I стадии ГБ. Беременность допустима.
- П степень — выраженная, осложнения беременности наблюдаются до 50% случаев и прогрессирование болезни более чем у 20% женщин, соответствует II А стадии ГБ. Беременность противопоказана.
- III степень — максимальная, с тяжелыми осложнениями беременности и родов более чем у 50% женщин, редко беременность донашивается до срока с рождением здоровых детей. Соответствует II Б и III стадиям ГБ. Беременность категорически противопоказана, ее прерывают на малом сроке.
Для родоразрешения беременных с гипертонической болезнью необходима госпитализация за 3—4 нед. до срока родов.
Лечение артериальной гипотонии.
Лекарственная терапия проводится индивидуально с учетом выраженности симптомов болезни. Применяют биогенные стимуляторы (пантокрин, настойка корня женьшеня, лимонника, элеутерококка и др.) 2 раза в день, натощак или сразу после еды. Возможно применение кофеина по 0,05—0,1 г, фетанола (эфорила) по 5—10 мг 2—3 раза в день. При гипотонических кризах применяют кофеин, кордиамин в инъекциях, а также эфедрин, мезатон, 40% раствор глюкозы. Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения используют курантил, токоферол, рибоксин, аскорбиновую кислоту, оротат калия, витамины В,, В6, а также пентоксифиллин. Эффективны оксигено-терапия и игло-, электро- или лазерорефлексотерапия. Гипотоническая болезнь не является противопоказанием для беременности и родов. Они, как правило, при проведении должных лечебных и профилактических мероприятий заканчиваются благоприятно.
Лечение острого пиелонефрита.
Проводится в условиях стационара. Сразу же при установлении диагноза назначается противовоспалительное лечение, которое определяется характером патогенной флоры мочи и ее чувствительностью к антибиотикам. В I триместре беременности возможно применение природных и полусинтетических пенициллинов(пенициллин, ампициллин), во II и III триместрах и после родов допускается более широкий спектр антибактериальных средств (химиотерапевтические уроантисептики, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). На время лечения после родов прекращается грудное вскармливание.
Основные принципы ведения беременности и родов у женщин с урологическими заболеваниями.
Как и при всех экстрагенитальных заболеваниях, при решении вопроса о сохранении беременности следует руководствоваться прежде всего состоянием матери. В каждом случае вопрос решается индивидуально с учетом функции почек и наличия различных осложнений. При многих заболеваниях мочевой системы, в том числе и при единственной здоровой почке, беременность возможна. Показаниями для прерывания беременности, независимо от срока, являются: прогрессирующая почечная недостаточность, нарастание гипертонии, азотемии или возникновение других осложнений.
Лечение железодефицитной анемии.
Беременные с легкой формой железодефицитной анемии могут лечиться амбулаторно, со средней и тяжелой — только в стационаре. Принципы лечения железодефицитнои анемии; рациональное питание и прием препаратов железа. К группе повышенного риска по развитию анемии относятся: многорожавшие женщины, доноры, лица, страдающие невынашиванием беременности, дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК), менорагией, послеродовыми кровотечениями, фибромиомой матки, заболеваниями двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, глистной инвазией, многоплодием, а также перенесшие внематочную беременность.
Ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом.
Должно осуществляться в условиях специализированной акушерской помощи: женская консультация — специализированный родильный дом — детские поликлиники. Их задачами являются диспансеризация женщин с сахарным диабетом, оптимальное ведение беременности и выявление в ее период различных форм сахарного диабета, особенно среди достоверных классов риска. При выявлении сахарного диабета должны быть выделены группы женщин, которым рождение детей противопоказано. Противопоказаниями к беременности и ее сохранению являются: прогрессирующие сосудистые осложнения диабета (ретинопатия, гломерулосклероз, гипертензия); инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета; диабет у обоих супругов; диабет в сочетании с акушерскими противопоказаниями (экстрагенитальная патология, частые врожденные пороки развития (ВПР) в анамнезе и др.). Этот контингент женщин нуждается в проведении контрацептивных мероприятий. С этой целью возможно использование внутриматочной спирали (ВМС), физиологических и барьерных методов. Применение оральных гормональных средств нежелательно. Следует также помнить, что аборт при сахарном диабете более вреден, чем у здоровых женщин, и что следующая беременность после аборта будет протекать с еще большим риском. Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется акушером-гинекологом, эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и другими специалистами. Показано консультирование в медико-генетической консультации. Наблюдение за беременными следует проводить 2—4 раза в месяц, тщательно контролировать и выявлять сопутствующие заболевания и осложнения беременности, своевременно их лечить. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении факта беременности, в 20—24 нед. и в 34—36 нед. беременности. В послеродовом периоде в связи с повышенной опасностью гипогликемии у матери утренняя доза инсулина снижается в 2—3 раза в течение 2—3 дней. Особое внимание уделяется мероприятиям по профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде из-за повышенного риска их развития.
Ведение беременных женщин с патологией щитовидной железы.
Должно осуществляться с учетом следующих рекомендаций: решение вопроса о целесообразности сохранения беременности в ранние сроки (противопоказана при выраженных клинических симптомах гипо- и гипертирсоза — тяжелые и средние формы, всех формах тиреоидитов); диспансеризация беременных акушером-гинекологом и эндокринологом; медико-генетическое консультирование; заблаговременная госпитализация для подготовки к оптимальному родоразрешению; своевременное родоразрешение, нередко досрочное, с учетом оценки развития плода и состояния беременной женщины.
Лечение и профилактика инфекционных заболеваний.
Большинства внутриутробных инфекций весьма проблематично и зачастую неэффективно, так как лекарственных препаратов со специфическим действием на вирусы вообще нет. Если возбудитель известен, применяют препараты направленного действия с учетом сроков беременности и влияния лекарственных средств на плод. Профилактика является важнейшим звеном в проблеме внутриутробных инфекций, поскольку в большинстве случаев последствия трудно или вообще неустранимы.
Источник
