Оказание помощи при невынашивании и перенашивании беременности
Нормальная продолжительность беременности – 290-294 дня от момента зачатия до родов. Однако, в некоторых случаях физиологический срок беременности значительно изменяется. В связи с этим различают:
невынашивание беременности
перенашивание беременности
Под невынашиванием беременности понимают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 нед. Частота этого осложнения варьирует от 10 до 25% и не имеет тенденции к снижению. Невынашивание беременности до 28 нед. относят к самопроизвольным выкидышам (абортам). Прерывание беременности в сроки свыше 28 нед – к преждевременным родам (недонашивание беременности).
Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности. Частота перенашивания беременности колеблется от 3 до 7%.
Невынашивание и перенашивание беременности. Что есть что?
Невынашивание беременности – это беспричинное, самопроизвольное прерывание ее в любой срок до 37 нед. Частота встречаемости данной патологии составляет от 10 – 25%.
* Если невынашивание беременности произошло до 28 нед. – это самопроизвольный выкидыш (или аборт).
* При прерывании беременности в срок, соответствующий более 28 нед. – происходят преждевременные роды (или недонашивание беременности).
* По клиническому течению самопроизвольные выкидыши могут быть ранними (до 16 нед.) или поздними (более 16 нед.).
* Существует также привычное невынашивание беременности (если прерывание беременности произошло 2 и более раз подряд).
Причины невынашивания беременности различны и состоят в зависимости от многих факторов. К ним относятся: гормональный дисбаланс в организме женщины (особенно впервые возникший в 1 триместре беременности), гипофункция яичников, а также гиперандрогения (нарушение полового созревания), воспалительные заболеваниями женской половой сферы, аборты в анамнезе, относительная гиперэстрогения (за счет снижения прогестерона), снижение концентрации гормонов прогестерона и эстрогенов (провокация возникновения плацентарной недостаточности), заболевания поджелудочной и щитовидной железы.
Прерывания беременности при гормональных нарушениях происходит по определенным механизмам:
* эндометрий недостаточно подготовлен к беременности
* плодное яйцо неполноценно имплантировалось
* миометрий имеет повышенную возбудимость
* во II триместре беременности имеет место первичная плацентарная недостаточность
В невынашивании беременности виноваты также генетические причины (геномные мутации, хромосомные аномалии). К грубым хромосомным аномалиям относятся триплодия и тетраплодия, при этом беременность прерывается в срок до 3 – 4 нед. Такое раннее прерывание беременности является своего рода естественным отбором, который ликвидирует около 95% существующих мутаций. Чем больше возраст родителей, тем слабее генетический отбор.
Инфекционные заболевания также могут быть одной из причин невынашивания беременности. Особенно опасны латентные инфекции и хронические инфекционные процессы (хронический тонзиллит, инфекции и воспаления мочеполового аппарата: микоплазменная инфекция, хламидиоз, токсоплазмоз, листериоз), респираторные вирусные заболевания (грипп, парагриппп, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса). Выше перечисленные инфекции способны вызвать поражение плодного яйца (эмбриона, плаценты, оболочек ) и вызвать его гибель вследствие тератогенного воздействия на плод на сроке до 9 – 12 нед.
Невынашиванию беременности способствуют аномалии и пороки развития матки (однорогая, двурогая или седловидная матка, наличие внутриматочной перегородки), опухоли яичников и матки (фибромиома матки, кисты и кистомы яичников), а также послеоперационные рубцы на теле матке.
Невынашивание беременности может возникнуть на фоне общего снижения иммунитета. Зародыш растет и развивается при условии того, что мать и плод гетерозиготны по тканевой антигенной совместимости. Беременность может сопровождаться появлением сенсибилизации матери к антигенам плода (тканевым). Привычное невынашивание может быть связано лейкоцитарной или эритроцитарной сенсибилизацией.
К невынашиванию беременности предрасполагают экстрагенитальные патологии, вызывающие в плацентарную недостаточность.
Также большое значение имеют социальные, экономические и производственные факторы (повышенная влажность, вибрация, физически тяжелая работа, аллергизация), воздействие токсических факторов (загазованность воздуха, повышенная радиация, высокая концентрация химикатов), вредные привычки (алкоголизм, курение).
Клиника преждевременного прерывания беременности имеет различные проявления в зависимости от срока беременности и стадии выкидыша. Угроза прерывания беременности сопровождается болью в нижней трети живота и в области поясницы, что связано с сокращением миометрия матки. Существует 5 стадий раннего аборта:
* угрожающий аборт
* начавшийся аборт
* аборт в ходу
* неполный аборт
* и полный аборт
Ранние аборты характеризуются полным рождением плодного яйца.
Беременность при первых двух стадиях раннего аборта можно сохранить благодаря правильному режиму и лечению. Последующие стадии аборта нуждаются в полном удалении плодного яйца или его частей.
Клиника угрожающего и начавшегося аборта отличается по характеру маточной шейки (при угрожающем аборте она неизмененная, а при начавшемся аборте укорочена, имеет закрытый (или приоткрытый) канал), а также интенсивностью болевого синдрома, степенью напряжения матки, наличием или отсутствием кровянистых выделений.
Поздний выкидыш имеет клиническую картину, сходную с родами:
* шейка матки раскрывается, изливаются околоплодные воды
* происходит рождение плода
* последовый период (рождение последа)
Поздний выкидыш характеризуется ноющими или схваткообразными болями в нижней трети живота, напряжениями матки и кровянистыми выделениями.
При угрозе прерывания беременности необходимо комплексное лечение. Медицинские препараты нужно назначать только по показаниям и в небольших дозах, кроме того, дополнительно назначается эндоназальная гальванизация, иглорефлексотерапия, электрорелаксация матки, электроаналгезия. Гормональное лечение может оказать негативное воздействие на плод, в будущем у ребенка может произойти нарушение формирование половых органов (у девушек). Гормоны при невынашивании беременности необходимо принимать до 15 – 16 нед. до окончания формирования плаценты.
К профилактическим мероприятиям при невынашивании беременности относят: контроль и лечение женщин, имеющих в анамнезе преждевременные роды или самопроизвольные аборты (диспансеризация с комплексным обследованием), выявление группы риска по невынашиванию, санация очагов хронических инфекции, госпитализация и лечение женщин, имеющих угрозу прерывания беременности.
Переношенная беременность бывает:
* истинной (или биологической)
* мнимой (хронологической, пролонгированной)
Первый вариант продолжается на 10 – 14 дней после ожидаемого женщиной срока родов (290 – 294 дней). При рождении такой ребенок имеет признаки перезрелости, а плацента имеет признаки жирового перерождения, петрификаты.
Мнимая беременность тоже длится более 294 дней и оканчивается рождением доношенного и зрелого ребенка, нет имеющего признаков перезрелости. Средняя частота такого перенашивания составляет среднем 8%.
Перенашивание беременности – это запоздалое появление родов, возникающее при нарушениях сокращения матки, ведущее к росту числа операций и повышению показателей перинатальной смертности детей. При пролонгированной беременности роды называют своевременными, при истинном перенашивании – запоздалыми.
Причины перенашивания беременности и патогенез:
Переношенная беременность – патология, причиной которой могут быть детские инфекции (паротит, скарлатина, краснуха), заболевания экстрагенитальной локализации, воспалительные заболевания женской половой сферы, инфантилизм, частые аборты, приводящие к нарушениям нервно-мышечного аппарата матки.
Также перенашивание беременности может возникнуть по причине эндокринных заболеваний, при нарушении обмена веществ, токсикозах второй половины беременности и психических травмах. Женщины, беременные первым ребенком, перенашивают беременность чаще, чем повторнородящие.
Огромное значение имеет наследственность. В патогенезе перенашивания беременности большое значение имеют изменения функции центральной нервной системы, эндокринные и вегетативные аномалии. При этом нарушается выработка гестагенов, эстрогенов, окситоцина, кортикостероидов, катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, электролитов, ферментов, витаминов.
Фетоплацентарная недостаточность также является причиной позднего наступления родов. При перезревании плода, потребность у него в кислороде увеличивается, устойчивость ЦНС к кислородной недостаточности снижается. В плаценте происходят изменения: диссоциация, дегенерация и кальцификация. При перенашивании беременности у плода повышается потребность в кислороде на фоне снижения устойчивости к гипоксии. Доставка плоду кислорода и других веществ затруднена. Возникает замкнутый круг патологических процессов.
Клиника переношенной беременности
Переношенная беременность имеет сглаженную клиническую картину. Истинное перенашивание проявляется отсутствием прибавки в весе у беременной женщины, происходит уменьшение окружности живота (на 5 – 10 см) так как снижается количество околоплодных вод, снижение тургора кожи, наблюдается высокое стояние дна матки, маловодие, зеленоватое окрашивание околоплодных вод, появление молока вместо молозива, ослабление или усиление движений плода (признак гипоксии), изменение ритма и частоты сердечных тонов плода, незрелость маточной шейки, крупный плод, плотность костей черепа повышена, швы и роднички узкие.
Роды при переношенной беременности часто осложненные, характеризуются ранним излитием околоплодных вод, затяжной и аномальной родовой деятельностью, родовой травмой и гипоксией плода. Внутриутробная гипоксия плода появляется в самом начале родов. Нарушение функции надпочечников плода, большие размеры плода, нарушения сократимости матки еще больше усугубляют гипоксию.
Диагноз переношенной беременности
Переношенная беременность как диагноз ставится на основании анамнеза заболевания, объективных данных, результатов лабораторно-интсрументальных методов исследования. Производится комплексная оценка состояния беременной женщины, а также характера протекания ее беременности (наличие или отсутствие токсикозов), срока появления первой менструации, особенностей менструального цикла, эндокринных заболеваний, наличие или отсутствие признаков инфантилизма, наличие в анамнезе перенесенных воспалительных заболеваний, абортов, наличие случаев перенашивания беременности в прошлом. // androopinion.ru
Подборка записей в тему:
Источник
Оказание помощи при невынашивании и перенашивании беременности.
Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а в сроки 28— 37 нед — преждевременными родами. Прерывание ее в сроки от 22 до 28 нед, согласно номенклатуре ВОЗ, относят к очень ранним преждевременным родам, и с этого срока гестации исчисляют перинатальную смертность если ребенок прижил более 7 дней. При этом следует проводить патологоанатомическое исследование.
Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями.
Причины чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят такие социальные факторы, как вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др. , а также медицинские факторы: генетические поломки карио типа родителей, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфек ционнные заболевания, предшествующие аборты и др.
ФАКТОРЫ РИСКА • Возраст старше 35 лет; • Паритет (более 2 беременностей в анамнезе); • Аборты в анамнезе; • Курение; • Применение НПВС на ранних сроках беременности; • Лихорадка, травмы при беременности; • Дефицит фолиевй кислоты и пр.
Ведение пациенток при самопроизвольном выкидыше определяется стадией прерывания беременности. В зависимости от клинического течения различают угрожающий аборт, • начавшийся аборт, • аборт в ходу, • неполный аборт, • несостоявшийся аборт, • инфицированный аборт и • привычный аборт.
Обследование беременной: • Обследование как при физиологической беременности, плюс диагностика бессимптомной бактериурии более 105 КОЕ/мл. • В I и II триместре УЗИ контроль динамики развития плода и его жизнеспособности, УЗИ цервикометрия. • В III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и КТГ еженедельно (с 33 недель). • Исследование кариотипа супругов (по назначению врача генетика). • Консультации врачей специалистов по показаниям: • а) врача генетика • б) врача терапевта • в) врача • эндокринолога.
ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения угрозы прерывания беременности — расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода. Назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения — спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы). В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты (рыба жирных сортов, растительные масла).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут. Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2– 3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке). Свечи с папаверином по 20– 40 мг два раза в день применяют ректально. При позднем угрожающем выкидыше (после 20 нед) используют В миметики (гинепрал).
Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих на гемостаз (этамзилата, викасола©, транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот, задача врача — не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза.
При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резус принадлежность. При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки.
Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют. Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за 2– 3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0, 4 мг.
Переношенной считают беременность, продолжительность которой превышает 42 нед (294 дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости. Роды при переношенной беременности называют запоздалыми. Помимо истинного перенашивания, возможна пролонгированная, физиологически удлиненная беременность, при которой ребенок рождается без признаков перенашивания, при этом отсутствуют выраженные инволютивные процессы в плаценте.
Переношенная беременность — тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода. В связи с большей зрелостью центральной нервной системы у переношенных плодов повышена чувствительность их к гипоксии и родовым травмам. Этому способствуют также большие размеры головки и отсутствие способности ее к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и роднички).
Причины перенашивания беременности изучены недостаточно. Известно, что перенашиванию способствуют ней роэндокринные заболевания, ожирение. Перенашивание может повторяться при каждой последующей беременности. У первородящих старше 30 лет перенашивание наблюдается чаще. В перенашивании играет роль наличие у беременной аутоиммунной патологии, эндокринно обменных нарушений, эмоциональной напряженности. Причинами перенашивания беременности плода могут быть пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, нарушение развития гипофизарно надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна).
Объективные признаки, свидетельствующие о перенашивании беремен ности, наблюдаются как у матери, так и у плода. У матери выявляют следующие признаки перенашивания: • отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной беременности (38— 40 нед); • уменьшение окружности живота после 40 й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод); • увеличение высоты дна матки из за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода; • снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостерои дов, трофобластического В глобулина.
Ведение беременности при перенашивании имеет особенности. При сроке беременности 41 нед, отсутствии признаков родовой деятельности, недостаточной готовности организма беременной к родам (незрелая или недостаточно зрелая шейка матки, гипотонус и снижение возбудимости матки) показана госпитализация в родильный дом в связи с необходимостью детального обследования, постоянного наблюдения за состоянием матери и плода, подготовки к родоразрешению.
При перенашивании беременности в сочетании с другими неблагоприятными факторами показано плановое кесарево сечение. При благоприятной акушерской ситуации необходимо подготовить шейку матки к родам. С этой целью используют эстрогены по 30 000— 60 000 ЕД, Раствор глюкозы с витаминами (5, 0 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, I мл 1 % раствора витамина В 6) препараты простагландина Е 2 (препидил гель, содержащий и>6 мг динопростона). С помощью специального шприца препидил гель вводят в шейку матки на всю длину вплоть до внутреннего зева. Через 6— 12 ч, как правило достигается полное созревание шейки матки.
В процессе родов важна оценка акушерской ситуации для решения вопроса о возможности ведения родов через естественные родовые пути: характер родовой деятельности, соразмерность плода и таза матери, предле жание плода, механизм родов. Для родовозбуждения используют амниотомию, а в отсутствие эффекта через 2— 3 ч внутривенно капельно вводят окситоцин или простагландин F 2 a и Е 2 или их сочетание. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3 ч следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.
С целью профилактики родового травматизма матери и плода целесообразно применять эпидуральную и(или) пудендальную анестезию, рассечение промежности. Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периодов в тех случаях, когда может начаться кровотечение. Для профилактики кровотечения при запоздалых родах необходимо внутривенно одномоментно вводить 1 мл метилэргометрина либо сочетание метилэрго метрина (0, 5 мл) и окситоцина (0, 5 мл) в одном шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1— 3 ч).
Показаниями к переходу от консервативной терапии к кесареву сечению являются: • выявление диспропорции плода и таза матери, неправильное вставление головки; • ухудшение состояния плода в процессе родов (усугубление гипоксии); • аномалии родовой деятельности, начавшаяся преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.
При запоздалых родах необходима полная готовность к оказанию неотложной помощи новорожденному, который может родиться в асфиксии.
Спасибо за внимание! Будьте здоровы!
Входной контроль 1 вариант. 1. Перечислите показания к госпитализации при ревматическом поражении сердца. 2. Что такое «мозговая грыжа» ? 2 вариант. 1. Перечислите сроки и показания к госпитализации при сахарном диабете. 2. Что такое «анэнцефалия» ?
Источник
