Новорожденный ребенок физическое развитие неонатология

Показатели физического развития новорожденных зависят от возраста и антропометрических параметров родителей, порядкового номера беременности, пола плода, питания и условий жизни матери. Так, у повторнородящих женщин, крупных и физически крепких родителей рождаются более крупные дети. Средняя масса тела мальчиков начиная с 34-й недели беременности больше, чем у девочек. У юных и пожилых женщин, а также в высокогорных местностях рождаются дети с меньшей массой тела. Эти факторы обусловливают биологические колебания показателей физического развития новорожденных.

Важное значение для оценки физического развития имеет характеристика пропорциональности телосложения и состояния питания новорожденного

В зависимости от срока продолжительности беременности у MaTept новорожденные подразделяются на доношенных, недоношенных и переношенных.

Доношенный новорожденный — ребенок, родившийся при сроке беременности 38—42 нед (259—293 дня) со средними показателями массы тела по нашим данным (М±а), 3610±416 г для мальчиков и 3480±484 г дл5 девочек, длиной тела 51,5±1,7 см и 51±1,9 см соответственно.

У доношенного новорожденного голова составляет 1/4 часть тела Большой размер ее связан с превалирующим развитием мозга.

Важное значение имеет определение формы головы и окружности череп; при рождении. В течение первых 2—3 дней жизни у ребенка сохраняете! конфигурация черепа, обусловленная прохождением головки через родовые пути. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как долихоцефалический (вытянутый в переднезаднем направлении), брахицефалический (вы тянутый в поперечном направлении), башенный череп. Кости черепа отличаются некоторой эластичностью, наблюдается нахождение их друг на друга и ходу сагиттального и венечного швов. Теменные кости могут находить н затылочную или лобную.

Окружность черепа у доношенных детей 33—36 см и может превышать окружность грудной клетки на 1—2 см. Передний (большой) родничок от крыт, его размеры (расстояние от сторон образованного костями ромба в норме не превышают 2,5—З см. Задний (малый) родничок — не более 0,5 см.

У доношенного новорожденного достаточно хорошо развит подкожный жировой слой, кожа розовая, бархатистая, покрыта пушковыми волосам (lanugo), главным образом в области плечевого пояса, хорошо развит около сосковый кружок молочной железы (1 см и более в диаметре), исчерченность подошвы занимает 2/3 ее поверхности, хрящ ушных раковин упругий, ногти плотные. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоно и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и физиологические рефлексы новорожденного хорошо выражены, ребенок занимает флексорную позу. Сосательная функция у него хорошо развита.

Недоношенный ребенок. До недавнего времени к недоношенным относили всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г без учета гестационного возраста. Частота рождения этих детей, по статистическим данным разных стран, составляет от 6 до 13,6 %.

Последующие исследования показали, что масса тела, хотя и отражает зрелость плода, но не может быть основным критерием недоношенности. Было выявлено, что среди детей с массой тела при рождении менее 2500 г около 1/3 составляют дети, родившиеся в срок. В связи с этим ВОЗ рекомендовала использовать термин «низкий вес при рождении» (или, по современной терминологии, «низкая масса тела при рождении») для всех детей с массой тела менее 2500 г, а термин «недоношенный» оставить для тех из них, которые рождаются при сроке 37 нед и менее (до 259-го дня беременности) и имеют все признаки незрелости.

Диагностическими признаками недоношенных детей являются:

• рождение на 28—37-й неделях гестации с массой тела у большинства от 1000 до 2500 г, длиной 38—47 см, окружностью головы 26—34 см, груди 24—33 см;
• функциональная и морфологическая незрелость ведущих систем организма: ЦНС, легочной, сердечно-сосудистой (гипотония мышц, гипорефлексия, гипотермия, первичное недостаточное расправление легких и др.);
• снижение отношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, бронхиальном и желудочном аспиратах;
• внешние признаки незрелости (тонкая кожа с просвечивающими венами, коллатералями и капиллярами, недоразвитие формы и хряща ушных раковин, распространенный пушковый покров на теле, слабая исчерченность стоп и др.);
• функциональная недостаточность процессов саморегуляции и гомеостаза;
• высокие показатели а-фетопротеина;
• поздний старт созревания защитных морфофункциональных структур;
• высокая частота отечного синдрома в первые дни жизни (40 %), СДР (60—70 %), внутричерепных кровоизлияний, выраженной и длительной конъюгационной гипербилирубинемии.

Переношенный новорожденный — ребенок, родившийся после 294-го дня, или 42-й недели беременности. Частота рождения таких детей составляет, по данным разных авторов, от 8 до 12 %.

Для перенашивания беременности характерно наличие факторов риска у женщины: первые роды после 30 лет, дисфункция яичников, отсутствие нарастания массы тела после 41-й недели беременности, уменьшение окружности живота на 5—10 см, маловодие, примесь мекония в околоплодных водах, снижение концентрации глюкозы в околоплодных водах до 0,55 ммоль/л (при норме 1,11—2,75 ммоль/л) и увеличение количества жировых безъядерных клеток («оранжевых») свыше 50 %, снижение экскреции эстриола с мочой, большое количество промежуточных и отсутствие поверхностных клеток при цитологическом исследовании мазка из влагалища. Запоздалые роды сопровождаются слабостью родовой деятельности, длительным безводным промежутком в родах, интранатальной гипоксией плода. Характерны деструктивные изменения в плаценте, желто-зеленое окрашивание пуповины, амниотических оболочек и плаценты.

У ребенка отмечают клинические признаки трофических нарушений истончение и дряблый тургор подкожного жирового слоя; десквамацию кожи ладоней и стоп; сухую пергаментовидную, шелушащуюся кожу; отсутствии сыровидной смазки; зеленовато-желтушное окрашивание пуповины, кожи ногтей; плотные кости черепа с закрытыми швами.

В зависимости от выраженности этих симптомов S. Klifford выделил 3 стадии, известные в литературе как синдром Клиффорда I, II или III степени.

Нередко у этих детей выявляют изменения в состоянии гомеостаза кров! (метаболический ацидоз, увеличение содержания гемоглобина, гипогликемию, лабильность вод но-солевого обмена).

Среди переношенных новорожденных наблюдается высокая частот, гипоксически-травматических поражений ЦНС, синдрома мекониальной аспирации; они склонны к большой потере массы тела в первые дни жизни транзиторной лихорадке, инфекционным поражениям кожи и легких.

При сопоставлении показателей физического развития и срока беременности, при котором ребенок родился (гестационного возраста), выделяют следующие группы детей:

1. Новорожденные с крупной массой тела.
2. Новорожденные с нормальным физическим развитием для определенного гестационного возраста.
3. Новорожденные с низкой массой по отношению к гестационном возрасту — «маленькие к сроку дети», или новорожденные с задержкой внутриутробного развития.
4. Новорожденные с внутриутробной (врожденной) гипотрофиер.

Эти новорожденные могут быть среди доношенных, недоношенны и переношенных детей.

Новорожденные с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста характеризуются показателями массы тела, длины окружности головы и груди в пределах средних величин (М±20 или Р10 до Р90).

Новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возрасту, «маленькие к сроку», или новорожденные с задержкой внутриутробного развития составляют от 2 до 10 % среди всех живорожденных, а среди детей с низкой массой тела при рождении (т. е. массой тела менее 2500 г) — около 1/3.

Они могут быть недоношенными, доношенными и переношенными.

Факторами риска рождения «маленьких к сроку» новорожденных являются: нефропатия (63%) и хронические инфекционно-воспалительные заболевания у беременных (29%), многоплодие (27,8%), отягощенный акушерский анамнез в плане мертворождений и бесплодия; патология плаценты и пуповины; низкая масса тела при рождении в родословной (особенно матери, отца, сибсов), низкие показатели физического развития родителей.

Эти новорожденные имеют массу тела при рождении ниже долженствующей данному сроку гестации на 20 и более или ниже 10-го перцентиля! У большинства детей она не превышает 2500 г. Этим детям свойственны также снижение остальных параметров физического развития и различные диспропорции телосложения: значительное отставание массы тела и длины при относительно больших размерах головы, выраженное снижение длины по! сравнению с массой тела и окружностью головы, более значительное уменьшение размеров головы, чем массы тела и длины.

Они характеризуются диссоциацией клинико-функциональных, неврологических и биохимических показателей зрелости, в результате чего занимают! как бы промежуточное положение по степени зрелости между истинным сроком гестации и предполагаемым по массе тела при рождении.

У таких детей выявляют избирательную морфоструктурную незрелость органов — уменьшение размеров и клеточного состава таких органов, как! вилочковая железа, надпочечники, а у некоторых детей и мозга при относи тельной зрелости структур легкого, сердца, щитовидной железы. Для них характерны: замедленный темп смены фетального гемоглобина на взрослый (особенно у доношенных детей); увеличение гематокритного числа, количества гемоглобина, эритроцитов; гипогликемия (у 20—40 %), гипокальциемия; дисиммуноглобулинемия с повышением содержания IgM и снижением IgG; небольшая первоначальная потеря массы тела (в среднем на 6,33%), умеренная «физиологическая» гипербилирубинемия (отсутствует у 15—20 % детей). У этих детей наблюдается высокая частота! гипотрофии (63 %), асфиксии при рождении и аспирационного синдрома, хромосомных и генных мутаций (7,4%), врожденных аномалий (10%) внутриутробной инфекции (краснуха, токсоплазмоз и др.).