На ранних этапах диагностики развития ребенка с дцп используется
Актуальность. Уже стало очевидно, что, чем раньше распознан детский церебральный паралич (ДЦП) у младенца, тем раньше можно предпринимать усилия для минимизации его последствий. Благодаря более глубокому анализу изменений моторики, усовершенствованию неврологического тестирования и методам нейровизуализации возможности диагностики ДЦП претерпели значительные изменения: диагностировать ДЦП либо предполагать его можно уже в первом полугодии жизни ребенка.
читайте также пост: Детский церебральный паралич (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Ранняя диагностика ДЦП. Сегодня международным коллективом врачей признано, что точная ранняя диагностика или выявление высокой степени риска ДЦП до 5 месяцев после рождения ребенка представляется наиболее обоснованной при использовании (или комбинировании) трех подходов исследования, включающих [1] анализ общей моторики по Прехтлю, [2] неврологический анализ по Хаммерсмиту и [3] магнитно-резонансную томографию (МРТ) мозга. Выбор этих методов обоснован наиболее высоким уровнем убедительности доказательств и достоверности в диагностике ДЦП.
Метод Прехтля. Наблюдение за ребенком проводят в течение 30 — 60 минут (в том числе с помощью видеозаписи), затем заполняется таблица различных видов движений с оценкой в баллах. Показательным является нормальный тип двигательной активности в 3 — 5 месяцев, который назван «суетливостью» (fidgety) и представляет собой множественные быстрые движения шеи, головы, плеча, туловища, бедра, пальцев кисти, стопы, особое внимание уделяется контакту «рука — лицо», «рука — рука», «нога — нога». Судорожно-синхронные движения рук и ног в 2 — 4 месяца отражают ранние проявления тетрапареза. Значительное обеднение спонтанных движений рук и ног на одной стороне в 2 — 3 месяца жизни может в последующем проявиться спастическим гемипарезом. Маркерами спастических и дискинетических форм ДЦП в 3 — 5 месяцев является отсутствие подъема ног в положении лежа на спине, отсутствие суетливых движений (fidgety).
читайте также пост: Выявляем нарушение психомоторного развития ребенка (laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Неврологическое обследование. При всей высокой предсказательности первоначальной версии метода Прехтля очевидно, что он не заменяетанализа общего неврологического статуса ребенка и не учитывает состояние его примитивной вокализации. Среди существующего множества схем неврологического обследования для ранней диагностики ДЦП альянсом врачей рекомендована схема неврологического обследования младенцев по Хаммерсмиту, которая включает 26 пунктов для оценивания (по 4-балльной шкале от 0 до 3) функции черепно-мозговых нервов, позы, качества и количества движений, мышечного тонуса, рефлексов и реакций. Максимальная оценка при нормальном развитии составляет 78 баллов. В возрасте 3 месяца при общей оценке < 57 предсказание ДЦП составляет 96%. В дополнение к методу Прехтля выполняется оценка двигательной системы по тесту двигательной способности младенцев (TIMP — Test of Infant Motor Performance). Не оспаривая ценность схемы Хаммерсмита, хотелось бы отметить возможность использования и других схем неврологического обследования при диагностике ДЦП. Общие сведения по дифференциальной диагностике ДЦП от других заболеваний можно почерпнуть в специальном руководстве.
Нейровизуализация мозга. Согласно метаанализам данных МРТ, структурные нарушения мозга при ДЦП заметно варьируют и частота их обнаружения составляет 80 — 90%. Реже всего нарушения выявляются при атактической форме ДЦП. Патология проявляется чаще в поражении белого вещества (кистозная перивентрикулярная лейкомаляция, перивентрикулярный геморрагический инфаркт), реже — в поражении коры, базальных ганглиев и таламуса, мультикистозной энцефаломаляции, а также в дисгенезии (лизэнцефалия, пахигирия, кортикальная дисплазия, полимикрогирия или шизэнцефалия). Однако отсутствие патологических нарушений при МРТ не исключает существования риска ДЦП], что подчеркивает необходимость обследования разными методами при условии интеграции полученной информации
Шкала Апгар. Каждый из расмотренных методов триады диагностики ДЦП требует участия высококвалифицированных специалистов, а нейровизуализация реализуется дорогим оборудованием. В этой связи хотелось бы обратить внимание на самую первую шкалу оценки состояния ребенка, используемую при его рождении — шкалу Апгар, подкупающую своей простотой и охватом всех тех важнейших функций новорожденного, которые проявляются явно и позволяют почти моментально оценить его жизнеспособность. Три ее пункта имеют прямое отношение к ранней диагностике ДЦП: состояние дыхания и мышечного тонуса и рефлекторная возбудимость.
[ШКАЛА АПГАР]
Если состояние мышечного тонуса определяется участием многих систем организма, включая, конечно, и нервную систему, то крик новорожденного — в значительной степени отражение его примитивной (первичной) вокальной моторной системы. У человека она продуцирует генетически детерминированные невербальные вокализации, например смех, стон или плач, и состоит из двух структурно-функционально разных систем: [1] паттерн-генерирующей системы ствола мозга и [2] инициирующей вокализацию при аффективных состояниях лимбической сети. Паттерн-генерирующая система ствола мозга консервативна у всех позвоночных и представляет связную сеть образований околоводопроводного серого вещества, парабрахиального ядра, ретикулярной формации нижнебоковой части моста, контролируя весь пул фонаторных мотонейронов (ядра V, VII и XII пар черепно-мозговых нервов, двойное ядро), а также мышц дыхательного аппарата, гортани, ротовой полости и языка при вокализации. Сама паттерн-генерирующая система ствола мозга контролируется лимбической инициализирующей вокализацию системой (передняя область поясной извилины, гипоталамус и другие лимбические диэнцефальные структуры, а также миндалина) через сложную систему связей. Тихий, слабый и почти беззвучный крик новорожденного и слабый голос в последующем — это прежде всего показатель слабого воздушного потока, создаваемого дыхательной системой и прорывающегося через голосовые связки, и соответственно слабости примитивной вокальной моторной системы. При нарушенной последней невозможно нормальное развитие ее надстройки — произвольной артикуляторной моторной системы, начальным проявлением формирования которой служит гуление, а затем лепет. По данным логопедов, частота нарушений речи при ДЦП составляет 80%. Для детей с ДЦП характерно длительное сохранение позотонических рефлексов (особенно лабиринтного, симметричного и асимметричного тонических рефлексов), препятствующих развитию у ребенка произвольных движений и, в частности, артикуляционного аппарата в целом. Удивительны ли будут низкие оценки по шкале Апгар по пунктам «дыхательная система», «мышечный тонус» и «рефлекторная возбудимость» при тихом крике новорожденного? Низкие показатели по трем этим пунктам — по-видимому, первый предвестник высокого риска ДЦП.
«Модель отпечатков» — компьютеризированная диагностическая система, предназначенная для автоматического выявления нейрофункцональных биомаркеров, относящихся к специфическим нарушениям младенческого и раннего детского возраста (например, использование сенсорного матраца для регистрации опорных точек спины). Новизна назначения системы состоит в ее направленности на раннюю диагностику нарушений развития с поздним проявлением или клиническим началом. Регистрация и количественный анализ спонтанных движений конечностей младенца посредством компьютеризованных технологий обеспечивают [1] непрерывность и [2] объективность наблюдения и [3] позволяют выявлять физиологическую и патологическую асимметричность в моторике конечностей ребенка.
Обратите внимание! В отсутствие возможностей обследования ребенка методами нейровизуализации комбинация данных по шкале Апгар, неврологическому анализу, динамике развития поз, общей моторике и вокализации позволяет передвинуть диагностику ДЦП на более ранние сроки — ко 2-му — 3-му месяцу жизни. Введение в классические методы обследования строгих количественных оценок переводит их диагностическую и прогностическую ценность на новый уровень, что находит свое подтверждение в разработке перспективной системы ранней диагностики «Модель отпечатков» .
подробнее в статье «Ранняя диагностика детского церебрального паралича» Е.П. Харченко, М.Н. Тельнова; Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, Санкт-Петербург, Россия (журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста» №1, 2018) [читать]
Источник
ДЦП или детский церебральный паралич – это серьезная комплексная патология головного и спинного мозга для специалиста и страшный диагноз для родителей.
Эта патология представляет собой комплекс разных неврологических расстройств, развивающихся в связи с различной степенью повреждения структур мозга во внутриутробном периоде, во время или после родов.
Важно знать, что в 90% случаев эти тяжелые поражения мозга формируются еще период внутриутробного развития, что и приводит к двигательным нарушениям – вялым парезам и параличам с нарушениями чувствительности.
Также возникают изменения слуха, зрения и речи.
Что такое ДЦП
Детский церебральный паралич – многофакторное заболевание, и точное определение причины его развития в каждом конкретном случае сложно.
Чаще всего это обусловлено выраженной незрелостью и/или повреждением структур головного мозга с нарушением их взаимодействия, вызванные воздействием на ЦНС плода или новорожденного различных патологических агентов.
И в то же время доказано, что ДЦП – не передается по наследству, им невозможно заразиться или заболеть неожиданно.
ДЦП – это группа разных неврологических синдромов, возникающих в результате нарушения структур головного мозга плода или новорожденного.
Они отвечают за координацию распределения мышечного тонуса и формирование рефлекторных механизмов, отвечающих за сохранность равновесия тела.
Причины развития ДЦП
Симптомы детского церебрального паралича зависят от отделов поражения в головном мозге.
К причинам, вызвавшим развитие ДЦП во внутриутробном периоде, относятся:
- внутриутробные (TORCH) инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирусная, герпетическая инфекция, гепатит, краснуха, хламидиоз);
тяжелые формы гемолитической болезни (резус – конфликт или печеночная недостаточность у плода на фоне распада гемоглобина);
- токсические воздействия на плод (билирубиновая энцефалопатия, злоупотребление алкоголем, никотином, наркотическими средствами, стойкая нефропатия);
- инфекционные заболевания в первом и втором триместре (краснуха, грипп, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, распространенный герпес или токсоплазмоз);
- прогрессирование различных специфических инфекций (сифилис, туберкулез);
- сложные соматические заболевания у беременной (сахарный диабет, пороки сердца, почечная недостаточность, гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, аритмии);
- прием лекарственных средств, особенно транквилизаторов и антидепрессантов;
- выраженная и длительная фетоплацентарная недостаточность со стойким кислородным голоданием плода;
- угроза прерывания беременности;
- сильный токсикоз;
- переношенная или многоплодная беременность;
- угроза прерывания беременности;
- травмы в период беременности.
В 10% развитие ДЦП связано:
- с родовыми травмами на фоне выраженной асфиксии на фоне тугого обвития пуповиной или отслойки плаценты с единичными или множественными кровоизлияниями в вещество мозга, мозжечок, желудочки или в подоболочечное пространство;
- патологическими родами (при нарушении положения плода, стремительные роды);
- роды, ранее 33 недели гестации – мозг еще незрелый и возможны изменения во время и после родов;
- активными инфекционными заболеваниями после родов со стойкой интоксикацией, спровоцировавшей поражения нейронов;
- воздействиями лекарств или токсических факторов после родов;
- сложные травмы головы после рождения.
Поэтому распространенное мнение, что основными причинами возникновения ДЦП являются травмы головы и шейного отдела позвоночника в родах – ошибка.
Важно знать, что в большинстве случаев малыш уже рождается с предпосылками формирования ДЦП и чем раньше замечены первые симптомы заболевания, тем легче форма болезни сформируется у ребенка.
Многих проблем можно избежать, если заниматься лечением как можно раньше.
Поэтому важно знать какие первые признаки проявляются у новорожденных и грудничков при ДЦП.
Ранние признаки патологии у новорожденных и грудничков
Заболевание связано с повреждением нейронов или глиальных структур под воздействием различных патогенных факторов.
При этом изменяется созревание и взаимодействие определенных уровней центральной нервной системы от среднего и промежуточного мозга до подкорковых структур и коры головного мозга.
Клинические проявления заболевания связаны с изменением нормального функционирования определенных областей центральной нервной системы, поэтому признаки болезни выражается по-разному у каждого отдельно взятого ребенка.
Заподозрить формирование детского церебрального паралича можно еще в первые месяцы жизни.
Первое — это анамнез беременности и родов – наибольшей вероятностью возникновения ДЦП относятся малыши с отягощенной беременностью, а также сочетание сложной беременности и тяжелых родов.
Эти дети входят в группу риска и за ними более пристально наблюдают педиатр, и детский невролог с обязательным контролем динамики физического и психоэмоционального развития.
Второе — у детей в период новорожденности в определенной последовательности появляются и угасают рефлексы.
При подозрении на ДЦП обратить внимание необходимо на следующие рефлексы:
- защитный;
- «ползанья»;
- «опоры»;
- хватательный;
- рефлекс Моро;
- ладонно-ротовой рефлекс.
Для каждого рефлекса есть время появления и его угасания – если у ребенка эти рефлексы сохраняются дольше — это повод для беспокойства, но уточнить вероятность возможной патологии может только специалист.
Третье – тревожные признаки.
Признаки ДЦП у новорожденного
Наиболее вероятными признаками развития ДЦП у новорожденных относятся:
- Изменение мышечного тонуса:
гипертонус – конечности ребенка находятся в неестественном вынужденном положении, отмечается спазм мышц, нарушение произвольных движений;
- гипотония – значительное снижение тонуса мышц.
- Появление парезов или параличей с частичным или полным обездвиживанием конечностей.
- Болевой синдром, который проявляется в виде постоянного громкого или монотонного крика.
- Гиперкинезы (хаотичное движение конечностей), тремор конечностей и/или подбородка.
- Нескоординированные движения глазных яблок синдром «заходящего солнца», выраженное косоглазие.
- Патологические движения – неестественные позы, гримасы, повороты головы.
- Судороги.
- Нарушения глотания, сосания.
Признаки ДЦП у ребенка до года
Характерными симптомами ДЦП у деток до года являются:
- Отставание в физическом развитии:
- малыш долго не держит головку, не переворачивается;
- в 4 месяца малыш не тянется за игрушкой, слабо реагирует на звук поворотом головы и не удерживает голову;
- при установке ребенка на ножки – упорно становиться на носочки, а не на полную стопу;
ребенок не сидит самостоятельно после 7-8 месяцев.
- Отсутствуют осознанные движения в конечностях, отмечаются гиперкинезы или патологические движения.
- Отмечаются стойкие нарушения координации движений.
- Задержка психического развития, значительное отставание по возрастным показателям (не улыбается, не гулит).
- Отмечаются нарушения слуха (достаточно часто) или зрения (нарушения фиксации взгляда, косоглазие, нескоординированные движения глазных яблок).
- Нарушения сосания и глотания, по мере роста нарушается жевание, акт глотания сопровождается частыми поперхиваниями.
- Парезы и параличи.
- Вздрагивания, судороги, фиксация взгляда («зависания»).
- Повышенная нервная возбудимость или заторможенность с отсутствием интереса к окружающему миру.
- Стойкие нарушения сна.
- Эндокринные нарушения в виде дистрофии или ожирения, гипотиреоз, задержка роста.
- Асимметрия положения тела, вызванная гипотонией или гипертонусом определенной группы мышц.
Диагностика ДЦП
Диагностика ДЦП основана на сочетании:
- отягощенного анамнеза при беременности и в родах;
- появления ранних признаков болезни;
- уточнения наличия отставания физического и психомоторного развития ребенка;
- назначения дополнительных инструментальных исследований — УЗИ головного мозга и МРТ;
- лабораторные обследования.
Также проводятся скрининговые методы исследования у беременных из группы риска:
- УЗИ органов и систем плода всем беременным в определенные периоды внутриутробного развития: 10-14, 20-24 и 30-34 недели беременности;
- двухэтапное обнаружение специфических биохимических маркеров в сыворотке крови беременной: 1 этап (определение ПАПП-А, ХГЧ), 2 этап (ХГЧ, АФП, эстриол) – отклонение от их нормальных показателей с высокой вероятностью указывает на аномалии развития определенных органов и систем плода.
При значительных изменениях показателей биохимических маркеров в сочетании с возможным наличием нарушения структур головного мозга плода принимается решение о применении внутриматочных диагностических методов:
- плацентоцентеза;
- биопсии хориона;
- кордоцентеза;
- амниоцентеза.
Инвазивные (внутриматочные) методы диагностики дают возможность опровергнуть или подтвердить наличие заболевания у будущего ребенка.
Важно знать, что даже при наличии двигательных нарушений и других признаков болезни у грудничка – специалисты не спешат ставить диагноз «ДЦП».
Поэтому изначально эти признаки определяются как энцефалопатия различного генеза, назначается необходимая медикаментозная коррекция, массаж, физиопроцедуры.
И при выполнении всех рекомендаций лечащего врача — невролога, постоянном динамическом наблюдении со своевременной коррекцией патология может иметь обратное развитие или переходить в более легкие формы.
Это значительно облегчает социальную адаптацию ребенка — для многих семей это имеет огромное значение.
врач-педиатр Сазонова Ольга Ивановна
Источник
Обычно диагноз «детский церебральный паралич» (ДЦП) ставится к 1 году. Однако тяжелые формы (например, двойная гемиплегия) могут выявляться и ранее, или наоборот более легкие формы (например, гемипаретическая) могут быть выявлены и позже. Если у врача есть подозрение, что ребенок страдает ДЦП, то обычно проводится комиссионный осмотр с участием различных специалистов: невролог, ортопед, логопед-дефектолог, врач лечебной физкультуры с целью комплексной оценки состояния ребенка.
Диагноз «детский церебральный паралич» определяется поэтапно. Сначала изучается подробная история болезни ребенка и его родителей. Для этого проводится подробный расспрос матери о течении беременности, родов и послеродового периода, о состоянии здоровья ее и членов ее семьи. Это позволяет врачу оценить степень риска развития ДЦП. Тщательное изучение истории болезни позволяет не проводить лишних анализов, которые зачастую являются огромным стрессом для ребенка.
Далее врач оценивает динамику развития ребенка. Доктор узнает, в каком возрасте ребенок начал держать голову, переворачиваться, сидеть, стоять, ходить, разговаривать. Таким образом, становится ясно, есть ли какие-либо признаки задержки формирования навыков, что весьма характерно для большинства форм ДЦП.
Следующая стадия – анализ моторного развития ребенка на данный момент. Врач проверяет, нормальная ли у ребенка осанка, в норме ли мышечный тонус. Нестандартные позы, высокий или низкий мышечный тонус, патологические движения, высокие сухожильные рефлексы, патологические безусловные рефлексы, которые должны отсутствовать после 3.5 месячного возраста ребенка – наиболее типичные симптомы ДЦП. Крайне важно, чтобы результаты всех врачебных осмотров были подробно зафиксированы в медицинских документах – это даст возможность в процессе постановки диагноза и проведения реабилитации оценивать позитивные и негативные изменения в состоянии ребенка различными специалистами.
Особенно существенно оценить, не ухудшается ли самочувствие ребенка с течением времени. ДЦП условно считается непрогрессирующим заболеванием: и если некоторые его симптомы могут трансформироваться в процессе роста малыша, то исходное поражение мозга принципиально не изменяется в течение его жизни. Иными словами, если у ребенка проблемы с моторикой и психикой становятся все более серьезными, то, скорее всего, у него не ДЦП, а другое заболевание, сопровождающееся дегенерацией (распадом) структур и утратой функций центральной нервной системы.
Для подтверждения диагноза ребенку проводятся специальные обследования. Данные процедуры необходимы для того, чтобы исключить возможность других заболеваний и понять степень поражения головного мозга, ставшего причиной ДЦП.
Одно из таких исследований – МРТ (магнитно-резонансная томография). В результате данной процедуры врачи получают снимки срезов головного мозга для дальнейшего изучения. Недостатком процедуры является необходимость продолжительного неподвижного нахождения в контуре (от 20 минут) из-за чего маленьким и беспокойным детям ее проводят под наркозом.
Альтернативным вариантом получения изображения структур головного мозга является КТ (компьютерная томография), которая, как правило, не требует наркоза, так как длительность исследования сравнима с получением рентгеновского снимка, однако, разрешающая способность этого метода меньше чем МРТ. Недостатком процедуры является рентгеновское излучение.
Наименее инвазивным методом оценки структурных нарушений головного мозга на первом году жизни является НСГ (нейросонография, или УЗИ головного мозга), которая возможна при открытом большом родничке, однако, ее разрешающая способность еще ниже, чем у КТ.
Важным исследованием является ЭЭГ (электроэнцефалограмма), которая показывает, есть ли у ребенка вероятность развития эпилепсии, так как, к сожалению, риск развития судорожных приступов у детей с ДЦП в зависимости от степени и локализации повреждения мозга, составляет от 15 до 90%.
При необходимости, после консультации медицинского генетика проводятся анализы крови для проверки на наличие генетических болезней и наследственных синдромов.
С целью определения психического развития и речевых нарушений, ребенок проходит специальные психологические тесты, консультируется логопедом, дефектологом, психологом, психиатром.
Помимо прочего, ребенок с подозрением на ДЦП должен осматриваться офтальмологом и сурдологом (особенно, при наличии речевых и психических нарушений).
Источник:
Методические рекомендации родителям о ДЦП, разработанные Научно-практическим Центром детской психоневрологии Департамента здравоохранения г. Москвы
Источник