Многоплодная беременность особенности течения беременности и родов

Многоплодная
беременность. Патология околоплодной
среды

Цель занятия:
изучить
этиологию, диагностику, особенности
течения многоплодной беременно,
особенности развития плодов, особенности
течения и ведения родов, послеродового
периода, профилактику осложнений,
причины развития патологии околоплодной
среды (многоводие, маловодие), классификацию,
клинику, диагностику, дифференциальную
диагностику, лечение, сроки и методы
родоразрешения, профилактику.

Студент должен
знать: определение
многоплодной беременности, особенности
строения плодного яйца, течение
беременности и особенности развития
плодов, методы диагностики многоплодной
беременности, течение родов и особенности
их ведения, возможные осложнения со
стороны матери и плодов, методы их
лечения и профилактику, ведение П периода
родов после рождения I плода, особенности
течения и ведения III периода родов и
послеродового периода, определение
многоводия и маловодия, этиологию,
патогенез, особенности течения
беременности, влияние на плод, диагностику,
лечение, прогноз и тактику ведения
беременности и родов, осложнения и
профилактику.

Студент должен
уметь: проводить
пальпацию и аускультацию при многоплодной
беременности, измерения ВСДМ и ОЖ, массы
плодов, определить расположение плодов
в матке, оценить количество околоплодных
вод и подвижность плода, оценить
результаты УЗИ при многоплодии и
патологии околоплодной среды.

Содержание занятия

МНОГОПЛОДНАЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называют
беременность двумя или большим количеством
плодов. При наличии беременности двумя
плодами говорят о двойне, тремя — о тройне
и т.д. Каждый из плодов при многоплодной
беременности называется близнецом.
Роды двойней встречаются один раз на
87 родов, тройней — один раз на 87 2
(6400) двоен,
четверней — один раз на 87 3
(51200) троен и
т.д. (согласно формуле Галлина).

Причины многоплодной
беременности недостаточно изучены.
Доказано, что в одном яичнике могут
созревать два фолликула и более. Кроме
того, овуляция может происходить
одновременно в обоих яичниках. В пользу
перечисленных возможностей говорят
факты обнаружения во время операции по
поводу трубной беременности в одном и
том же яичнике двух цветущих желтых тел
или в каждом из яичников по одному
цветущему желтому телу. Кроме того, в
одном фолликуле может быть две и более
яйцеклетки. Причиной многоплодной
беременности может стать оплодотворение
спермой разных партнеров, оплодотворение
на фоне уже существующей беременности,
индуцированная беременность. Двойни,
образовавшиеся от оплодотворения двух
яйцеклеток, называются двуяйцевыми,
однояйцевая двойня возникает в результате
атипического дробления яйца. Там, где
разделение яйца происходит полностью,
образуется два совершенно одинаковых
близнеца. Такие двойни называются
однояйцевыми. Однояйцевые двойни
встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые
(1:10). Если при полном разделении яйца
оба зачатка расположены в матке на
достаточном расстоянии друг от друга,
то развивающиеся из них зародыши образуют
каждый для себя отдельный амнион и
остаются обособленными — биамниотическая
двойня. Если оба амниональных мешка
заключены в один общий для обоих близнецов
хорион, а перегородка между ними состоит
из двух оболочек (двух амнионов), то
такие двойни называются монохориальными.
Плацента у них общая. Если оба зачатка
лежат рядом, это приводит к образованию
одной общей для обеих амниотической
полости (моноамниотическая двойня).
Однояйцевые близнецы всегда однополы
— или оба мальчика, или обе девочки, они
похожи друг на друга, группа крови у них
всегда одинаковая.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ
МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной
беременности, из-за большой нагрузки
на организм, женщины отмечают раннюю
утомляемость, одышку, нарушение
мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними
осложнениями
беременности
являются преждевременные роды (50%
случаев), токсикозы и гестозы, варикозная
болезнь, многоводие, низкая масса и
незрелость плодов, гибель одного из
плодов. В некоторых случаях многоводие
в одной полости может сопутствовать
маловодию в другой.

Распознавание
многоплодной беременности в первые
месяцы довольно затруднено и становится
легче во второй половине беременности.
Обращают внимание на несоответствие
размеров матки сроку беременности. При
пальпации определяют много мелких
частей, две головки, две спинки. При
аускультации — две или более точек
определения сердцебиения плода и зоны
молчания между ними. Высота стояния дна
матки больше, чем при одноплодной
беременности в эти же сроки. При измерении
длины плода тазомером — большая длина
плода при небольшой головке. Наиболее
достоверным диагностическим методом
является УЗИ.

В подавляющем
большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся
в продольном положении и занимают один
правую, другой — левую половину матки.
Чаще всего оба плода предлежат головкой
(45,0 %). Возможны другие варианты расположения
плодов в матке. Один плод может быть в
головном предлежании, второй — в тазовом
(43,0%). Оба плода — в тазовом предлежании
(6,0%). Один плод — в продольном, другой — в
поперечном положении (5,5%), или оба плода
— в поперечном положении (0,5%). Врачебное
наблюдение беременных с многоплодием
осуществляют с учетом возможных
осложнений, выделяя их в группу риска
по развитию перинатальной патологии.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ
РОДОВ

Прогноз беременности
и родов при многоплодной беременности
менее благоприятен, чем при одном плоде.
При малейшем отклонении от нормального
течения беременности показана обязательная
госпитализация. Повторную госпитализацию
в дородовое отделение осуществляют за
2-3 недели до срока родов, целью которой
является обследование беременной и
определение срока и метода родоразрешения.

Многоплодие
сопровождается частыми осложнениями
родового акта. Большинство родов
наступает преждевременно, масса
новорожденных меньше 2500 г, возможно
тазовые и поперечные положения второго
плода. Частое несвоевременное излитие
околоплодных вод может сопровождаться
выпадением мелких частей плода и
пуповины, чему способствуют тазовое и
поперечное положения и небольшие размеры
плода.

В период раскрытия
проявляется функциональная недостаточность
перерастянутой, истонченной мускулатуры
матки, развивается слабость родовых
сил, происходит преждевременное излитие
околоплодных вод, поэтому период
раскрытия затягивается.

Период изгнания также
может затягиваться из-за развития
аномалий родовой деятельности.
Затянувшиеся роды представляет опасность
для матери (кровотечения, инфекция) и
плода (гипоксия).

Отслойка плаценты до
рождения второго плода приводит к его
внутриутробной смерти. Могут быть
поперечное положение второго плода,
коллизия близнецов (сцепление двух
крупных частей тела), кровотечение в
третьем периоде родов, в раннем
послеродовом периоде, задержка инволюции
матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при
многоплодии требует большого внимания,
четкой ориентации в акушерской ситуации
и высокой квалификации, позволяющей
выполнить любую операцию. В периоде
раскрытия надо внимательно следить за
состоянием роженицы и плодов. Если
имеется многоводие, показано вскрытие
плодного пузыря при открытии шейки
матки на 4 см и медленное выведение вод
(в течение 1-2 часов).

В целях снижения
осложнений родов при многоплодии и
перинатальной смертности второго плода
в настоящее время рекомендуют производить
вскрытие плодного пузыря второго плода
сразу после рождения первого плода ,
и тотчас начинать внутривенное капельное
введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе
глюкозы с целью ускорения II периода
родов до отделения плаценты. При
кровотечении, развитии гипоксии второго
плода или его поперечном положении с
целью быстрого родоразрешения показан
классический наружно-внутренний
акушерский поворот плода на ножку с
последующим его извлечением за тазовый
конец

Особенно опасны III
период родов и ранний послеродовый
период развитием кровотечения. После
рождения последа производят тщательный
осмотр его для выяснения целости долек
и оболочек и вида двойни (одно- или
двуяйцовая).

В послеродовом периоде
необходимо тщательное наблюдение за
родильницей, профилактика субинволюции
матки.

Перинатальная
смертность при многоплодии в 2 раза
чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому
в современном акушерстве существует
тенденция к расширению показаний к
абдоминальному родоразрешению в
интересах плодов. Показаниями к кесареву
сечению, связанными с многоводием,
считают тройню, поперечное положение
обоих или одного из плодов, тазовое
предлежание обоих плодов или первого
из них, и не связанные с многоплодием –
гипоксия плода, аномалии родовой
деятельности, выпадение пуповины,
экстрагенитальная патология матери,
тяжелые гестозы, предлежание и отслойка
плаценты.

Профилактика осложнений
при многоплодии – это профилактика
осложнений во время беременности.

ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ
СРЕДЫ (МНОГОВОДИЕ, МАЛОВОДИЕ)

Маловодие
(олигогидрамнион) –
это состояние, при котором имеет место
малое количество вод, т. е. менее 0,5 л;
или полное их отсутствие – ангидрамнион,
встречается в 0,3-0,4% всех родов. При
врожденных пороках развития у плодов
встречается в 10 раз чаще.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Обычно маловодие
объясняют недостаточным развитием
эпителия, выстилающего водную оболочку
или понижением ее секреторной функции.
Наиболее часто маловодие сочетается с
пороками развития плода — агенезией
почек, двухсторонней дисплазией почек,
синдромом Меккель-Грубера (комплекс
наследственных аномалий: поли- и
синдактилия, гипоспадия, эписпадия,
эктопия мочевого пузыря, кистомы почек,
печени, поджелудочной железы), синдром
Поттера (комплекс наследственных
аномалий почек и лица). Часто маловодие
возникает на фоне гипертонической
болезни, причем частота развития
маловодия и степень ее тяжести зависят
от длительности течения сосудистой
патологии и степени ее компенсации. При
гипертонической болезни выраженное
маловодие сочетается с задержкой
внутриутробного роста плода.
Инфекционно-воспалительные заболевания
матери как причина маловодия составляют
40%, причем при бактериологическом
исследовании патогенную микрофлору
выявляли в родовых путях (28%) и в
околоплодных водах (2,8%). У 19,6% женщин
маловодие развивается на фоне нарушения
обменных процессов (ожирения 3 степени)
и фетоплацентарной недостаточности.
Таким образом, причины маловодия
следующие: инфекционно-воспалительные
экстрагенитальные и генитальные
заболевания матери, нарушение обменных
процессов (ожирение), органические
аномалии мочевыделительной системы
плода, фетоплацентарная недостаточность.
Патогенез маловодия – недостаточное
развитие эпителия амниона или пониженная
его функция.

Формы многоводия:

 Раннее — диагностируют
с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель
беременности, оно обусловлено
функциональной несостоятельностью
плодных оболочек.

 Позднее — выявляют
после 26 недель беременности, когда
маловодие наступает вследствие гидрорреи
из-за частичного дородового разрыва
плодных оболочек, встречается в 24%
наблюдений.

 Пролонгированная,
ранняя форма при благоприятных
регенеративных процессах в амнионе,
которые способствуют прекращению
истечения околоплодных вод, может
перейти в позднюю.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ИСХОДА БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ МАЛОВОДИИ

Тактика ведения
беременности и исход родов зависят от
времени возникновения и степени
выраженности маловодия. Наиболее плохим
прогностическим признаком для плода
является развитие маловодия во II
триместре беременности, в связи с чем,
необходимо своевременно решить вопрос
о целесообразности пролонгирования
беременности. При выявлении маловодия
в начале III триместра в сочетании с
задержкой развития плода – пролонгирование
беременности остается проблематичным.

Возможная терапия:
лечения
основного заболевания, на фоне которого
развилось маловодие, заместительная
терапия путем интраамниального введения
ультрафильтрата плазмы материнской
крови. При диагностике задержки
внутриутробного роста плод проводят
коррекцию плацентарной недостаточности
и ЗВРП. (магнезиальный и -адреномиметический
токолиз, метилксантины -трентал по 7
мл/кг; 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл с 5%
раствором глюкозы 200,0 мл в/в капельно,
эссенциале по 0,5 мг/кг, метионин по 0,25 4
раза в день или глутаминовая кислота
по 0,5 4 раза в день, энпит белковый в
суточной дозе до 45 г в виде дотаций к
пище).

При маловодии,
развившемся в III триместре беременности,
без нарушения роста плода возможен
благоприятный исход родов, оправданно
родоразрешение в 37-38 недель беременности.

Многоводие
(гидрамнион) —
патологическое состояние, характеризующееся
наличием избыточного количества
околоплодных вод в амниотической полости
(свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех
родов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Многоводие может
развиваться у беременных, страдающих
сахарным диабетом, заболеваниями почек,
сердечно-сосудистыми заболеваниями,
после инфекционных заболеваний во время
беременности, вследствие иммунологической
несовместимости крови матери и плода.
Многоводие развивается при нарушении
секреторной и резорбционной функции
амниона.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
И ВЛИЯНИЕ МНОГОВОДИЯ НА ПЛОД

Многоводие может быть
острым и хроническим. При остром
многоводии беременность, как правило,
прерывается досрочно, плод гибнет
(фетоплацентарная недостаточность,
преждевременная отслойка плаценты) или
рождается с пороками развития, возможна
угроза или разрыв матки. При хроническом
многоводии количество околоплодных
вод увеличивается постепенно, прогноз
беременности зависит от степени его
выраженности и скорости нарастания.
Возможно многоводие и при однояйцовой
двойне. Диагноз ставят на основании
увеличения матки, несоответствия ее
размеров (окружности живота, высоты
стояния ее дна над лоном) сроку
беременности. Матка становится
тугоэластической консистенции,
напряженная. Плод — подвижен, отмечают
его неустойчивое положение, затрудненную
пальпацию частей плода, приглушенное
сердцебиение. Решающее значение при
диагностике многоводия имеет УЗИ
(наличие больших эхонегативных пространств
в полости матки, измерение свободного
от частей плода пространства околоплодных
вод в двух взаимно перпендикулярных
сечениях).

При многоводии чаще
наблюдают различные осложнения
беременности. Рвота бывает у 36%,
преждевременное прерывание беременности
– у 28,4% беременных. Неправильные положения
и предлежания плода диагностируют у
6,5%, кровотечения – у 38,4% (при остром
многоводии — 41,3%, при хроническом — 6,2%),
поздние гестозы – у 5-20% беременных с
многоводием. Кроме того, многоводие
может прогрессировать и способствовать
развитию фетоплацентарной недостаточности
и, следовательно, хронической гипоксии
и гибели плода.

Беременные с подозрением
на многоводие должны быть госпитализированы
для уточнения диагноза, лечения и, при
наличии показаний, родоразрешения.

Роды при многоводии
являются довольно опасными для матери
и плода, так как часто сопровождаются
осложнениями (преждевременные роды,
дородовое излитие околоплодных вод,
аномалии родовой деятельности,
преждевременная отслойка плаценты,
выпадение мелких частей и пуповины,
неправильные положения плода, его
гипоксия). В связи с увеличением акушерской
патологии у женщин с многоводием
возрастает и количество акушерских
пособий и оперативных вмешательств во
время беременности и в родах до 21,5-57,7%.

В случае наличия
пороков развития плода беременность
прерывают по медицинским показаниям.

При не выраженных
симптомах многоводия (легкая и средняя
степень) беременность пролонгируют до
физиологического завершения на фоне
соответствующего лечения. Обязательным
является терапия антибиотиками
(интраамниально, при определении
чувствительности), диуретиками,
витаминотерапия, терапевтический
амниоцентез (под контролем УЗИ — 500 мл в
1 час с интервалом 1 сутки). Используют
ингибитор простагландинсинтетазы –
индометацин, (начинают в срок 24-25 недель
и заканчивают в 35-38 недель по 2,2-3 мл/кг
массы) в течение 2-11 недель.

При нарастании
клинических симптомов многоводия,
несмотря на лечение, появления признаков
внутриутробного страдания плода
применяют досрочное родоразрешение.
Родовозбуждение при многоводии начинают
амниотомией. При этом следует соблюдать
определенные правила: околоплодные
воды выпускать медленно по игле, плодные
оболочки вскрывать не в центре, а сбоку,
выше внутреннего зева, не извлекать
руку из влагалища, чтобы предупредить
выпадение пуповины или ручки плода.
Медикаментозное родовозбуждение
начинают не ранее, чем через 2 часа после
выведения околоплодных вод, конец II и
весь III период родов до полного сокращения
матки ведут на фоне утеротонических
средств.

ПРОФИЛАКТИКА

В женской консультации
выделяют группу риска по возможности
развития многоводия. В нее входят
беременные, страдающие сахарным диабетом,
хроническими инфекциями, Rh-отрицательной
принадлежностью крови, уродствами плода
в анамнезе, с двойней. Проводят всестороннее
обследование — бактериологическое,
иммунологическое, генетическое,
эндокринологическое, биохимическое.

Контрольные вопросы:

1. Что такое многоплодная
беременность?

2. Как диагностировать
многоплодную беременность?

3. Каковы осложнения
в течение многоплодной беременности?

4. Каковы особенности
ведения родов при многоплодной
беременности?

5. Определение маловодия.

6. В чем заключается
диагностика маловодия?

7. Какова тактика врача
при ведении беременности при маловодии?

8. Определение
многоводия.

9. Основные причины
многоводия?

10. Лечение и тактика
ведения беременности при хроническом
многоводии.  

Задача № 1

Беременная 22 лет
поступила с жалобами на тошноту, рвоту
до 6-8 раз в день. Предполагаемый срок
беременности 9 недель, однако, при
влагалищном исследовании обнаружено,
что матка увеличена соответственно 12
недельной беременности.

Предполагаемый
диагноз? Какие методы обследования
следует провести для уточнения диагноза?
План ведения?

Задача № 2

Беременная 25 лет
поступила с указанием на увеличение
массы тела, увеличение ОЖ, повышение
тонуса матки (тянущие боли внизу живота
и пояснице), быструю утомляемость. Эти
симптомы появились с 25 недель и продолжают
нарастать за последнюю неделю беременности.
В 1 триместре перенесла ОРЗ с температурой
38,8, лечилась домашними средствами. Срок
беременности 32 недели.

Предполагаемый
диагноз? Какие методы обследования
следует провести для уточнения диагноза?
План лечения?