Курация ребенка с оценкой полового развития

Начиная с 10—11 лет
у мальчиков и с 9—10 лет у девочек, при
оценке физического (точнее биологического)
развития необходимо учитывать степень
полового созревания. Вторичные половые
признаки развиваются в определенной
последовательности. У мальчиков половое
созревание начинается с изменения
(мутации) тембра голоса (Vox),
затем отмечается оволосение лобка
(Pubis),
далее увеличение щитовидного хряща
гортани (Larinx),
оволосение подмышечных впадин (Axillaris)
и лица (Fades).
У девочек половое созревание начинается
с развития молочных желез (Mamma),
позднее наступает оволосение лобка
(Pubis)
и подмышечных впадин (Axillaris).
Ведущим критерием полового созревания
девочек является становление менструальной
функции (Menses),
в частности возраст установления первой
менструации.

Степень развития
описанных признаков определяют по
представленной ниже системе.

1. Стадии развития
волосяного покрова на лобке:

• Р0
  — отсутствие волос;

• P1
  — единичные
  короткие волосы;

• Р2
  — волосы в центре лобка, густые,
  умеренные;

• Р3
  — волосы на всем треугольнике лобка,
  густые, длинные;

• Р4
  — волосы на всем треугольнике лобка,
  густые, длинные, распространяющиеся
  на внутреннюю поверхность бедер и вверх
  по белой линии живота (мужской тип
  оволосения).

2. Стадии развития
волосяного покрова в подмышечных
впадинах:

• Ах0
  — отсутствие волос;

• Ax1
  — единичные
  волосы;

• Ах2
  — волосы в центре впадины, хорошо
  выражены;

• Ах3
  — волосы по всей подмышечной области,
  густые.

3. Стадии развития
грудных желез:

• Ма0
  — детская стадия;

• Ma1
  — сосок приподнят над околососковым
  кружком, железы не выделяются;

• Ма2
  — околососковый кружок увеличен, вместе
  с соском образует конус, железы несколько
  выделяются;

• Ма3
  — сосок и околососковый кружок сохраняют
  форму конуса, железы поднимаются на
  большом участке;

• Ма4
  — женская стадия: сосок приподнят над
  околососковым кружком, железы принимают
  размеры и форму, свойственные взрослой
  женщине.

Степень полового
созревания обозначают формулой, в
которой фиксируются стадии развития
всех указанных компонентов, например,
Ах3Р4
у мальчиков или Ма3Ах2Р3
у девочек и т.д. Возрастные нормативы
развития вторичных половых признаков
у детей приведены в табл. 5.1. У девочек,
начиная с 11-летнего возраста, к формуле
полового созревания добавляются данные
о наличии (Ме+)
или отсутствии (Ме-)
менструаций (регул).

Таблица 5.1. Возрастные
нормативы развития вторичных половых
признаков у детей

Наибольшее внимание
следует обращать на развитие показателей
Ма и Р; Ах — наиболее вариабельный и
потому менее надежный показатель.

Для оценки полового
развития в нашей стране используют
стандартные таблицы полового созревания,
по которым данные половой формулы
ребенка, учитывающие наличие и выраженность
вторичных половых признаков, сравнивают
со средневозрастными показателями
(табл. 17, 18).

Таблица 17

Стандарты полового
развития девочек (Максимова М.В.)

Таблица 18

Стандарты полового
созревания мальчиков (Максимова М.В.)

Следует отметить,
что оценка полового созревания мальчиков
с использованием стандартизированных
таблиц, без учета состояния гениталий,
является ориентировочной и не совсем
корректной, поскольку в этом случае не
акцентируют внимания на основных
андрогензависимых признаках, являющихся
определяющими в становлении репродуктивной
функции.

В настоящее время
широкое повсеместное распространение
получила система оценки стадии пубертата,
рекомендованная J.
Tanner
(1985)

Пример оценки
полового развития:

1. Иванов Н., 12 лет.
Половая формула V0
P0
L0
Ax0
F0

Заключение: половое
развитие соответствует возрасту.

2. Иванова К., 13 лет.
Половая формула Ma3
P3
Ax3
Me3

Заключение: половое
развитие ускоренное.

Если показатели
биологического развития отстают от
календарного возраста или опережают
его, то это свидетельствует или о задержке
(ретардации) или об ускорении (акселерации)
темпов биологического развития.

Акселерация
— ускорение возрастного развития путем
сдвига морфогенеза на более ранние
стадии онтогенеза.

Термин «акселерация»
предложен немецким врачом Кохом в 1935
году для обозначения процесса ускорения
возрастного развития, в том числе
наступление половой зрелости как
большинства детей на протяжении
последнего столетия, так и отдельных
детей внутри любой возрастной группы
в настоящее время.

В качестве основных
проявлений акселерации Ю. Е. Вельтищев,
Г. С. Грачева (1979) рассматривали:

• большую длину
  и массу тела новорожденных в настоящее
  время по сравнению с аналогичными
  величинами новорожденных 20—30-х годов
  нашего века; в настоящее время рост
  годовалых детей в среднем на 4—5 см,
  а масса тела на 1—2 кг больше, чем 50
  лет назад

• более раннее
  прорезывание первых зубов, смена их
  на постоянные происходит на 1—2 года
  раньше, чем у детей прошлого столетия;

• более раннее
  увеличение длины и массы тела детей
  дошкольного и школьного возраста,
  причем, чем старше ребенок, тем в
  большей степени он отличается по
  размерам тела от детей прошлого
  столетия;

• увеличение длины
  тела у нынешнего поколения на 8—10 см
  по сравнению с предшествующим;

• более раннее
  появление ядер окостенения у мальчиков
  и девочек, а в целом окостенение
  скелета у девочек заканчивается на
  3 года, а у мальчиков — на 2 года раньше,
  чем в 20— 30-е годы нашего столетия;

• половое развитие
  мальчиков и девочек заканчивается
  на 1,5—2 года раньше, чем в начале XX
  века, за каждые 10 лет наступление
  менструации у девочек ускоряется на
  4—6 месяцев.

По поводу причин
акселерации существует много различных
теорий, пытающихся объяснить столь
сложный феномен действием одного
какого-нибудь определенного фактора:
питания, некоторых витаминов, солнечных
лучей, климатических условий, возрастающего
объема информации, условий жизни в
больших городах, браков между людьми
различных национальностей и рас.
Большинство ученых все же считают, что
эти явления обусловлены комплексом
генетических и внешних факторов, среди
которых ведущее значение имеют
социально-экономические условия
сегодняшнего дня.

На основании учета
соотношений антропометрических
показателей и уровня биологической
зрелости выделяются гармонический
и дисгармонический
типы акселерации. К первому относятся
дети, у которых показатели антропометрии
и биологической зрелости выше средних
для детей их возраста. При дисгармоничном
типе выделяют усиленный рост тела в
длину без одновременного ускорения
полового развития или раннее половое
созревание без усиленного роста в длину.
У детей второй группы часто отмечается
астенизация телосложения.

Важно отметить,
что истинная акселерация сопровождается
увеличением продолжительности жизни
и репродуктивного периода взрослого
населения. Ускоренное же развитие детей
(дисгармоничная акселерация с
доминированием роста тела в длину может
быть обусловлена и белковым перекормом,
стимулирующим активность ферментов,
но способствующим формированию такой
патологии, как язвенная, гипертоническая,
ишемическая болезни и др.

Ускоренному
физическому развитию противопоставлено
явление ретардации. Ретардация
(децелерация) — замедление биологического
развития организма, по мнению специалистов
не является отклонением от нормы, а
обусловлено изменчивостью индивидуальных
темпов роста. К концу пубертатного
возраста ретарданты, как правило,
догоняют своих сверстников по календарнему
возрасту.

Приложение 1

Ориентировочная
карта (алгоритм)

по
оценке физического развития детей.

1. Ф.
   И. ребенка:_________________ Возраст:______ Дата
   рождения:_________

2. Данные
   анамнеза: масса _____________, рост ___________
   (при рождении)

3. Индекс
   Кеттле: _____ / _____ = _________ m
   / рост = 60 – 70 % (N)

4. Темпы
   нарастания массы и роста:

____________________________________________________________________

5. Как
   оценивает мать рост и массу тела в
   настоящее время по сравнению с другими
   детьми:________
   ________________________________________________

6. Какой
   по счету стоит на физкультуре:
   ________________________________

7. Сроки
   и порядок прорезывания зубов:

____________________________________________________________________

(По
возрасту, молочные, смена зубов)

8. Половое
   созревание (формула)

____________________________________________________________________