Кровотечения во время беременности предлежание плаценты понрп

ÏÐÅÄËÅÆÀÍÈÅ ÏËÀÖÅÍÒÛ.

ÏÐÅÆÄÅÂÐÅÌÅÍÍÀß ÎÒÑËÎÉÊÀ ÍÎÐÌÀËÜÍÎ ÐÀÑÏÎËÎÆÅÍÍÎÉ ÏËÀÖÅÍÒÛ

Îäíèì èç íàèáîëåå ÷àñòûõ è ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäà ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå.  ñòðóêòóðå ìàòåðèíñêîé ñìåðòíîñòè êðîâîòå÷åíèÿì ïðèíàäëåæèò îäíî èç ïåðâûõ ìåñò. Âåëèêà ïåðèíàòàëüíàÿ ïîòåðÿ ïëîäîâ è íîâîðîæäåííûõ ïðè êðîâîòå÷åíèè ó ìàòåðè. Êðîâîòå÷åíèÿ ðàçäåëÿþò íà êðîâîòå÷åíèÿ:

-âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïî òðèìåñòðàì, ñâÿçàííûå è íåñâÿçàííûå ñ áåðåìåííîñòüþ;

-âî âðåìÿ ðîäîâ, â 1 è 2 ïåðèîäàõ ðîäîâ, ñâÿçàííûå è íåñâÿçàííûå ñ áåðåìåííîñòüþ;

-â ïîñëåäîâîì è ðàííåì è ïîçäíåì ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäàõ.

Ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ ÷àùå âñåãî áûâàþò ïðè ïðåäëåæàíèè è îòñëîéêå íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû, ñ ïàòîëîãèåé îòäåëåíèÿ ïëàöåíòû â òðåòüåì ïåðèîäå ðîäîâ, ãèïî- è àòîíè÷åñêèìè ñîñòîÿíèÿìè ìàòêè â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå. Êðîâîòå÷åíèÿ ïðèâîäÿò ê ãåìîððàãè÷åñêîìó øîêó è ñèíäðîìó ÄÂÑ.

ÏÐÅÄËÅÆÀÍÈÅ ÏËÀÖÅÍÒÛ

Ïðåäëåæàíèåì ïëàöåíòû íàçûâàþò ïðèêðåïëåíèå åå êàêîé-ëèáî ÷àñòüþ èëè ïîëíîñòüþ â îáëàñòè íèæíåãî ñåãìåíòà ìàòêè è îòíîøåíèå åå ê âíóòðåííåìó çåâó.  Ðîññèè ÷àñòîòà ïðåäëåæàíèé ïëàöåíòû ñîñòàâëÿåò 0,5-0,8% îò îáùåãî ÷èñëà ðîäîâ. Ïîâûøåíèå ÷àñòîòû ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèå îáúÿñíÿþò óâåëè÷åíèåì ÷èñëà àáîðòîâ è âíóòðèìàòî÷íûõ âìåøàòåëüñòâ. Êðîâîòå÷åíèå ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû ìîæåò âîçíèêíóòü â íà÷àëå âòîðîé ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè, âñëåäñòâèå ôîðìèðîâàíèÿ íèæíåãî ñåãìåíòà. ×àùå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàþò â ïîñëåäíèå íåäåëè áåðåìåííîñòè, êîãäà íà÷èíàþò ïîÿâëÿòüñÿ ñîêðàùåíèÿ ìàòêè. Íàèáîëåå ÷àñòî êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò âî âðåìÿ ðîäîâ. Êðîâîòå÷åíèå âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû âñòðå÷àåòñÿ â 34% ñëó÷àåâ, âî âðåìÿ ðîäîâ — â 66%.

ÑÒÅÏÅÍÈ ÏÐÅÄËÅÆÀÍÈß ÏËÀÖÅÍÒÛ

Ïîëíîå (öåíòðàëüíîå) ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû — âíóòðåííèé çåâ ïîëíîñòüþ ïåðåêðûò ïëàöåíòîé è ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè âñþäó îïðåäåëÿåòñÿ ïëàöåíòàðíàÿ òêàíü, ïëîäíûå îáîëî÷êè íå ïàëüïèðóþò.

Íåïîëíîå (÷àñòè÷íîå) ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû — âíóòðåííèé çåâ íå ïîëíîñòüþ ïåðåêðûò ïëàöåíòîé è ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè çà âíóòðåííèì çåâîì îïðåäåëÿåòñÿ ïëàöåíòà è îêîëîïëîäíûå îáîëî÷êè.

Íåïîëíîå ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû ðàçäåëÿþò íà êðàåâîå è áîêîâîå ïðåäëåæàíèå. Ïðè êðàåâîì íèæíèé êðàé ïëàöåíòû íàõîäÿò íà óðîâíå êðàÿ âíóòðåííåãî çåâà; ïðè áîêîâîì — êðàé ïëàöåíòû ÷àñòè÷íî ïåðåêðûâàåò âíóòðåííèé çåâ. Íàðÿäó ñ ïëàöåíòîé â îáîèõ ñëó÷àÿõ îïðåäåëÿþò ïëîäíûå îáîëî÷êè. Êëèíè÷åñêè âàðèàíò ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû ìîæíî îïðåäåëèòü òîëüêî ïðè ðàñêðûòèè ìàòî÷íîãî çåâà íà 4-5 ñì. Ïîýòîìó â ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå ðàçëè÷àþò ïîëíîå èëè íåïîëíîå ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû

.

Íèçêîå ïðèêðåïëåíèå ïëàöåíòû — íèæíèé êðàé ïëàöåíòû ðàñïîëàãàåòñÿ íà 7 ñì è ìåíåå îò âíóòðåííåãî çåâà, îáëàñòü âíóòðåííåãî çåâà íå çàõâàòûâàåò è ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè ïàëüïàöèè íå äîñòóïåí. Èíîãäà ìîæíî ïàëüïèðîâàòü øåðîõîâàòóþ ïîâåðõíîñòü ïëîäíûõ îáîëî÷åê, ÷òî ïîçâîëÿåò ïîäîçðåâàòü áëèçêîå ðàñïîëîæåíèå ïëàöåíòû.

Øåå÷íàÿ (øåå÷íî-ïåðåøåå÷íàÿ) ïëàöåíòà — ïëàöåíòà âðàñòàåò â øåå÷íûé êàíàë â ðåçóëüòàòå íåïîëíîöåííîãî ðàçâèòèÿ äåöèäóàëüíîé ðåàêöèè â øåéêå ìàòêè. Ýòî ðåäêàÿ, íî ñåðüåçíàÿ êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ, òðóäíîñòè â äèàãíîñòèêå ñîçäàþò ñìåðòåëüíóþ îïàñíîñòü. Ê ýòîìó ìîæíî îòíåñòè è øåå÷íóþ áåðåìåííîñòü.

ÝÒÈÎËÎÃÈß

Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ àíîìàëèé ðàñïîëîæåíèÿ ïëàöåíòû îêîí÷àòåëüíî íå âûÿñíåíû, îäíàêî èõ ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû:

-çàâèñÿùèå îò ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà æåíùèíû,

-ñâÿçàííûå ñ îñîáåííîñòÿìè ïëîäíîãî ÿéöà.

Íàèáîëåå ÷àñòûìè ÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ìàòêè, íàðóøàþùèå íîðìàëüíóþ äåöèäóàëüíóþ ðåàêöèþ ýíäîìåòðèÿ. Õðîíè÷åñêîå âîñïàëåíèå ýíäîìåòðèÿ, ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ â ýíäîìåòðèè ïîñëå àáîðòîâ, îïåðàöèé íà ìàòêå (êåñàðåâî ñå÷åíèå, êîíñåðâàòèâíàÿ ìèîìýêòîìèÿ, ïåðôîðàöèÿ ìàòêè è äð.), ìèîìà ìàòêè, àíîìàëèè èëè íåäîðàçâèòèå ìàòêè, ìíîãîêðàòíûå ðîäû, îñëîæíåíèÿ â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå. Ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû ó ïîâòîðíîðîäÿùèõ ÷àùå (75%), ÷åì ó ïåðâîðîäÿùèõ.

Âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ íèäàöèîííîé ôóíêöèè òðîôîáëàñòà, à èìåííî çàïîçäàëîãî ïîÿâëåíèÿ ôåðìåíòàòèâíûõ ïðîöåññîâ â òðîôîáëàñòå, îïëîäîòâîðåííîå ÿéöî íå ìîæåò ñâîåâðåìåííî ïðèâèòüñÿ â îáëàñòè äíà ìàòêè. Îíî ïðèîáðåòàåò èìïëàíòàöèîííóþ ñïîñîáíîñòü, îïóñêàÿñü óæå â íèæíèå îòäåëû ìàòêè, ãäå è ïðèâèâàåòñÿ.

Âîçìîæíà ìèãðàöèÿ ïëàöåíòû. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò ïðîñëåäèòü ìèãðàöèþ ïëàöåíòû â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè.  íà÷àëå áåðåìåííîñòè ÷àùå îïðåäåëÿþò öåíòðàëüíîå ïðåäëåæàíèå âåòâèñòîãî õîðèîíà.  êîíöå áåðåìåííîñòè ïëàöåíòà ìèãðèðóåò è ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ íèçêî èëè äàæå íîðìàëüíî.

ÊËÈÍÈÊÀ

Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå. Âñëåäñòâèå ðàñòÿæåíèÿ íèæíåãî ñåãìåíòà âñêðûâàþòñÿ èíòåðâèëëåçíûå ïðîñòðàíñòâà, òàê êàê âîðñèíû ïëàöåíòû íå îáëàäàþò ðàñòÿæèìîñòüþ, ïëàöåíòà îòñëàèâàåòñÿ îò ñòåíîê ìàòêè, âîçíèêàåò êðîâîòå÷åíèå.

Êðîâîòå÷åíèÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïîÿâëÿþòñÿ âíåçàïíî, áåç áîëåâûõ îùóùåíèé, ìîãóò ïðåêðàòèòüñÿ, íî ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ âîçíèêíóòü âíîâü. ×åì íèæå ðàñïîëîæåíà ïëàöåíòà, òåì ðàíüøå è îáèëüíåå áûâàåò êðîâîòå÷åíèå. Èíîãäà ñèëà êðîâîòå÷åíèÿ íå ñîîòâåòñòâóåò ñòåïåíè ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû: ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû ìîæåò áûòü íåáîëüøîå êðîâîòå÷åíèå; íåïîëíîå ïðåäëåæàíèå ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ î÷åíü ñèëüíûì êðîâîòå÷åíèåì, åñëè ðàçðûâ ïðîèçîøåë â îáëàñòè êðàåâîãî âåíîçíîãî ñèíóñà ïëàöåíòû.  ñâÿçè ñ ïîñòîÿííîé êðîâîïîòåðåé ó áåðåìåííûõ î÷åíü ñêîðî ðàçâèâàåòñÿ àíåìèÿ.

Ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû êðîâîòå÷åíèå ÷àñòî ïîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíî âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, ìîæåò áûòü îáèëüíûì. Êðîâîòå÷åíèå ìîæåò ïðåêðàòèòüñÿ íà íåêîòîðîå âðåìÿ, à ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ â âèäå ñêóäíûõ êðîâÿíûõ âûäåëåíèé.  ïîñëåäíèå íåäåëè áåðåìåííîñòè, êîãäà ïîÿâëÿþòñÿ ïðåäâåñòíèêè ðîäîâ, êðîâîòå÷åíèå âîçîáíîâëÿåòñÿ è/èëè óñèëèâàåòñÿ.

Êðîâîòå÷åíèå âïåðâûå ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, ñ ïåðâûìè ñõâàòêàìè. Åñëè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè áûëè íåçíà÷èòåëüíûå êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ, òî ñ ïåðâûìè ñõâàòêàìè êðîâîòå÷åíèå óñèëèâàåòñÿ. Îñòðàÿ àíåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ áûñòðî.

 ïðîöåññå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, êîãäà ïðîèñõîäèò ðàñêðûòèå ìàòî÷íîãî çåâà, ïëàöåíòà âñå áîëåå îòñëàèâàåòñÿ, êðîâîòå÷åíèå óñèëèâàåòñÿ. Ïåðåêðûâàþùàÿ âíóòðåííèé çåâ ïëàöåíòà íå ïîçâîëÿåò ïðåäëåæàùåé ÷àñòè âñòàâèòüñÿ âî âõîä â ìàëûé òàç, à òåì áîëåå íåò âîçìîæíîñòè âñêðûòü ïëîäíûé ïóçûðü, ÷òîáû óìåíüøèòü íàïðÿæåíèå ìàòêè è ïðåêðàòèòü äàëüíåéøóþ îòñëîéêó.

Ïðè íåïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû êðîâîòå÷åíèå ìîæåò íà÷àòüñÿ â ñàìîì êîíöå áåðåìåííîñòè, ÷àùå â íà÷àëå ïåðèîäà ðàñêðûòèÿ èëè äàæå ïîçæå, êîãäà ïðîèçîøëî ñãëàæèâàíèå è ðàñêðûòèå çåâà íà 4-5 ñì. Ñèëà êðîâîòå÷åíèÿ çàâèñèò îò âåëè÷èíû ïðåäëåæàùåãî ó÷àñòêà ïëàöåíòû. ×åì áîëüøå ïðåäëåæèò ïëàöåíòàðíîé òêàíè, òåì ðàíüøå è ñèëüíåå íà÷èíàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå.

Ïðè íåïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû êðîâîòå÷åíèå ìîæíî óìåíüøèòü è äàæå ïðèîñòàíîâèòü âñêðûòèåì ïëîäíîãî ïóçûðÿ. Ïîñëå èçëèòèÿ îêîëîïëîäíûõ âîä ïðåäëåæàùàÿ ÷àñòü ïëîäà âñòàâëÿåòñÿ âî âõîä â òàç è ïðèæèìàåò îòñëîèâøóþñÿ ÷àñòü ïëàöåíòû ê ñòåíêå ìàòêè è òàçà.

 III ïåðèîäå ðîäîâ êðîâîòå÷åíèå ìîæåò âîçîáíîâèòüñÿ, ïîòîìó ÷òî ïëàöåíòàðíàÿ ïëîùàäêà ðàñïîëàãàåòñÿ â íèæíåì ñåãìåíòå ìàòêè, à åãî ñîêðàòèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ñíèæåíà.

Íèçêîå ïðèêðåïëåíèå äåòñêîãî ìåñòà ÿâëÿåòñÿ ñàìîé áëàãîïðèÿòíîé ñèòóàöèåé èç âñåõ âèäîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðèêðåïëåíèÿ ïëàöåíòû. Êðîâîòå÷åíèå ïîÿâëÿåòñÿ â êîíöå ïåðèîäà ðàñêðûòèÿ è ïî ñèëå çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì ïðè äðóãèõ âèäàõ ïðèêðåïëåíèÿ ïëàöåíòû. Èíîãäà íèçêîå ðàñïîëîæåíèå ïëàöåíòû ðàñïîçíàþò òîëüêî ïîñëå îñìîòðà âûäåëèâøåãîñÿ ïîñëåäà — ðàçðûâ ïëîäíûõ îáîëî÷åê íàõîäèòñÿ íà íåáîëüøîì ðàññòîÿíèè îò êðàÿ ïëàöåíòû.

Ãèïîêñèÿ ïëîäà — âòîðîé îñíîâíîé ñèìïòîì ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû. Îòñëîèâøàÿñÿ ÷àñòü ïëàöåíòû íå ó÷àñòâóåò â ñèñòåìå ìàòî÷íî-ïëàöåíòàðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîýòîìó ñòåïåíü ãèïîêñèè çàâèñèò îò ïëîùàäè îòñëîéêè ïëàöåíòû è ðÿäà äðóãèõ ôàêòîðîâ.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

Äèàãíîçïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû íå ïðåäñòàâëÿåò òðóäíîñòåé. Îí îñíîâàí íà ñëåäóþùèõ äàííûõ.

Àíàìíåç. Êðîâîòå÷åíèå âî âòîðîé ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàíî ñ ïîëíûì ïðåäëåæàíèåì äåòñêîãî ìåñòà. Êðîâîòå÷åíèå â êîíöå áåðåìåííîñòè èëè â íà÷àëå ïåðâîãî ïåðèîäà ðîäîâ ÷àùå ñâÿçàíî ñ íåïîëíûì ïðåäëåæàíèåì ïëàöåíòû, à â êîíöå ïåðèîäà ðàñêðûòèÿ ñ åå íèçêèì ïðèêðåïëåíèåì. Ïåðåíåñåííûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìàòêè, àáîðòû ìîãóò ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû.

Îñìîòð âëàãàëèùà è øåéêè ìàòêè ïðè ïîìîùè çåðêàë äëÿ èñêëþ÷åíèÿ òðàâìû, ïñåâäîýðîçèè øåéêè ìàòêè, ïîëèïà, çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè øåéêè ìàòêè è äð. Êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ âèäíû èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà.

Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå âûïîëíÿþò áåðåæíî, ñòðîãî ñîáëþäàÿ ðÿä ïðàâèë: ïðîèçâîäèòü òîëüêî â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà ñ ñîáëþäåíèåì àñåïòèêè àíòèñåïòèêè, òîëüêî ïðè ïîäãîòîâëåííîé äëÿ íåìåäëåííîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ îïåðàöèîííîé, òàê êàê â ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ êðîâîòå÷åíèå ìîæåò óñèëèòüñÿ.

Ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû è çàêðûòîì íàðóæíîì çåâå ÷åðåç ñâîäû ïðåäëåæàùàÿ ÷àñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóþò ìÿãêîå ìàññèâíîå îáðàçîâàíèå ÷åðåç âñå ñâîäû âëàãàëèùà ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû, à ïðè íåïîëíîì ïðåäëåæàíèè — â ïåðåäíåì èëè îäíîì èç áîêîâûõ ñâîäîâ.

Ïðè ðàñêðûòîì ìàòî÷íîì çåâå äèàãíîñòèêà ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû íàìíîãî îáëåã÷àåòñÿ. Âåñü ïðîñâåò âíóòðåííåãî çåâà çàíÿò ïëàöåíòàðíîé òêàíüþ ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè, ïàëüïàöèÿ óñèëèâàåò êðîâîòå÷åíèå. Åñëè â ïðåäåëàõ ìàòî÷íîãî çåâà îáíàðóæèâàþò ïëàöåíòàðíàÿ òêàíü è îáîëî÷êè ïëîäíîãî ïóçûðÿ, òî ýòî ÷àñòè÷íîå (íåïîëíîå) ïðåäëåæàíèå ïëàöåíòû.

Ïðè íèçêîì ïðèêðåïëåíèè ïëàöåíòû ïëàöåíòàðíóþ òêàíü ïàëüïèðîâàòü íå óäàåòñÿ, òàê êàê êðàé ïëàöåíòû íàõîäèòñÿ âûøå âíóòðåííåãî çåâà, îäíàêî, îáîëî÷êè áóäóò ïëîòíûå è ïîâåðõíîñòü èõ øåðîõîâàòàÿ. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî âîðñèíêè ãëàäêîãî õîðèîíà, ðàñïîëîæåííûå âáëèçè ïëàöåíòû, íå ïîäâåðãàþòñÿ ïîëíîé àòðîôèè, à ñîõðàíÿþòñÿ â âèäå ìåëêèõ ñîñî÷êîâ äî ñàìîãî êîíöà áåðåìåííîñòè. Îíè ðàñïîëàãàþòñÿ òîëüêî â òîé ÷àñòè îáîëî÷êè, êîòîðàÿ íåïîñðåäñòâåííî ïðèìûêàåò ê êðàÿì ïëàöåíòû.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è â ðîäàõ èñïîëüçóþò óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå, ïîçâîëÿþùåå òî÷íî îöåíèòü ñòåïåíü ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû, îïðåäåëèòü åå ðàçìåðû, ïëîùàäü è ïðîãðåññèðîâàíèå îòñëîéêè.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà — ýòî èñêëþ÷åíèå äðóãèõ èñòî÷íèêîâ êðîâîòå÷åíèÿ èç ðîäîâûõ ïóòåé: òðàâìà ìÿãêèõ ðîäîâûõ ïóòåé (ññàäèíû, ðàçðûâû ñëèçèñòîé âëàãàëèùà), ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ïîëèï, ðàê øåéêè ìàòêè è äð.). Ïîýòîìó îáÿçàòåëüíûì ïðè êðîâîòå÷åíèè ÿâëÿåòñÿ îñìîòð âëàãàëèùà è øåéêè ìàòêè ïðè ïîìîùè çåðêàë, ïðîâîäèìûé â ìàëîé îïåðàöèîííîé ïðè ðàçâåðíóòîé áîëüøîé îïåðàöèîííîé.

Åñëè âî âðåìÿ ðîäîâ êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò âñëåä çà îòõîæäåíèåì âîä, ñåðäöåáèåíèå ïëîäà ñòàíîâèòñÿ óãðîæàþùèì èëè èñ÷åçàåò ñîâñåì, òî ñëåäóåò ïîäóìàòü î ðàçðûâå ñîñóäîâ ïóïîâèíû ïðè îáîëî÷å÷íîì åå ïðèêðåïëåíèè. Èíîãäà êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ, ïîÿâèâøèåñÿ âñëåäñòâèå íà÷èíàþùåãîñÿ ðàçðûâà ìàòêè, îøèáî÷íî ïðèíèìàþò çà íèçêîå ïðèêðåïëåíèå ïëàöåíòû

.

Ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû íåðåäêî âîçíèêàåò íåïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå ïëîäà (êîñîå, ïîïåðå÷íîå), òàçîâîå ïðåäëåæàíèå. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ìîãóò îñëîæíèòü íåäîíàøèâàíèå, ñëàáîñòü ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, ïàòîëîãèÿ ïîñëåäîâîãî ïåðèîäà â ñâÿçè ñ ïðèðàùåíèåì ïëàöåíòû â íèæíåì ìàòî÷íîì ñåãìåíòå, àòîíè÷åñêîå êðîâîòå÷åíèå â ðàííåì ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå, ýìáîëèÿ îêîëîïëîäíûìè âîäàìè è òðîìáîýìáîëèÿ, âîñõîäÿùàÿ èíôåêöèÿ.

ÂÐÀ×ÅÁÍÀß ÒÀÊÒÈÊÀ

Ëå÷åíèå ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû çàâèñèò îò ñèëû è êîëè÷åñòâà êðîâîïîòåðè. Ïðèìåíÿþò êîíñåðâàòèâíîå è îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ âîçìîæíû, åñëè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè êðîâîòå÷åíèå íåîáèëüíîå, îáùåå ñîñòîÿíèå áåðåìåííîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ìàêñèìàëüíîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âûøå 100 ìì ðò.ñò., ñîäåðæàíèå â êðîâè ãåìîãëîáèíà íå ìåíåå 7,50 ììîëü/ë. Áåðåìåííóþ ïîìåùàþò â ñòàöèîíàð, ãäå íàçíà÷àþò ñòðîãèé ïîñòåëüíûé ðåæèì, ïðåïàðàòû, ñíèæàþùèå (èëè ñíèìàþùèå) òîíóñ ìàòêè. Âîçìîæíî ïåðåëèâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè (äî 200 ìë) ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé öåëüþ. Íàçíà÷àþò âèòàìèíû Ñ, Å, Ê, ìåòèîíèí, àíòèáèîòèêè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ èíôåêöèè. Ïðîâîäÿò ïðîôèëàêòèêó ãèïîêñèè ïëîäà ïðåïàðàòàìè, óëó÷øàþùèìè ìàòî÷íî-ïëàöåíòàðíûé êðîâîòîê è ìèêðîöèðêóëÿöèþ.

Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû çàâèñÿò îò ñòåïåíè êðîâîòå÷åíèÿ, ñòåïåíè ïðåäëåæàíèÿ ïëàöåíòû, îò àêóøåðñêîé ñèòóàöèè, îò óñëîâèé, â êîòîðûõ ïðèõîäèòñÿ îêàçûâàòü àêóøåðñêóþ ïîìîùü, îò êâàëèôèêàöèè âðà÷à.

Ðàçðûâ ïëîäíîãî ïóçûðÿ (àìíèîòîìèÿ) ïðîèçâîäÿò ïðè íàëè÷èè ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, ïðè ðàñêðûòèè ìàòî÷íîãî çåâà 5-6 ñì è ïðè íåïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû. Ðàçðûâ îáîëî÷åê ñïîñîáñòâóåò îïóñêàíèþ â ìàëûé òàç ãîëîâêè ïëîäà, êîòîðàÿ ïðèæèìàåò îòñëîèâøèéñÿ ó÷àñòîê ïëàöåíòû, ïðåêðàùàåò äàëüíåéøóþ îòñëîéêó ïëàöåíòû è îñòàíàâëèâàåò êðîâîòå÷åíèå.  äàëüíåéøåì ðîäû ìîãóò ïðîòåêàòü íîðìàëüíî.

Êåñàðåâî ñå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ïðè ïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû. Ýòó îïåðàöèþ íåðåäêî âûïîëíÿþò ïðè íåïîëíîì ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû, êîãäà èìååòñÿ îáèëüíîå êðîâîòå÷åíèå óãðîæàþùåå æèçíè ìàòåðè ïðè íåïîäãîòîâëåííûõ ðîäîâûõ ïóòÿõ, èëè îíî íå ïðåêðàùàåòñÿ ïîñëå àìíèîòîìèè.

 ïðîöåññå ëþáîãî ìåòîäà ðîäîðàçðåøåíèÿ ðîæåíèöà òðåáóåò îñîáîãî âíèìàíèÿ. Îäíîâðåìåííî ñ ìåðîïðèÿòèÿìè ïî îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ ïðîâîäÿò ìåðîïðèÿòèÿ ïî áîðüáå ñ îñòðîé àíåìèåé (ïåðåëèâàíèå êðîâè, êðîâåçàìåíèòåëåé), òåðàïèþ ñëàáîñòè ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, îêñèãåíîòåðàïèþ, ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà è äð., îñóùåñòâëÿþò ìåðîïðèÿòèÿ ïî ïðåäóïðåæäåíèþ èëè ëå÷åíèþ ãèïîêñèè ïëîäà è ò.ä.

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ

Ïðîôèëàêòèêà äëÿ ìàòåðè è ïëîäà ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû çàâèñèò îò ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè, êâàëèôèöèðîâàííîé è ðàöèîíàëüíîé ïîìîùè, à òàêæå îò ìíîãèõ äðóãèõ ïðè÷èí, âëèÿþùèõ íà èñõîä ðîäîâ. Âàæíî ó÷èòûâàòü ðåàêöèþ îðãàíèçìà íà êðîâîïîòåðþ, ñîñòîÿíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, îðãàíîâ êðîâåòâîðåíèÿ. Åñëè ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû ðîäû ïðîòåêàþò ñ áîëüøîé êðîâîïîòåðåé, ìàòåðèíñêàÿ ñìåðòíîñòü ìîæåò äîñòèãàòü 3%, à äåòñêàÿ — 5%. Áîëåå áëàãîïðèÿòíûé èñõîä äëÿ ìàòåðè è ïëîäà äàåò ïðèìåíåíèå îïåðàöèè êåñàðåâà ñå÷åíèÿ.

ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß ÏÐÈ ÏÐÅÆÄÅÂÐÅÌÅÍÍÎÉ ÎÒÑËÎÉÊÅ ÍÎÐÌÀËÜÍÎ ÐÀÑÏÎËÎÆÅÍÍÎÉ ÏËÀÖÅÍÒÛ

Ïðåæäåâðåìåííàÿ îòñëîéêà íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû (ÏÎÍÐÏ) — ýòî òÿæåëàÿ àêóøåðñêàÿ ïàòîëîãèÿ, íàáëþäàþùàÿñÿ â 0,1-0,3% ñëó÷àåâ. Ó ìíîãîðîæàâøèõ æåíùèí ýòà ïàòîëîãèÿ âîçíèêàåò â äâà ðàçà ÷àùå, ÷åì ó ïåðâîðîäÿùèõ.

ÝÒÈÎËÎÃÈß

Ïðè÷èíû îòñëîéêè íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû: ïðåäðàñïîëàãàþùèå ê ÏÎÍÐÏ è íåïîñðåäñòâåííî âûçûâàþùèå ÏÎÍÐÏ.

Ê ïðåäðàñïîëàãàþùèì ïðè÷èíàì îòíîñÿò:

-Èçìåíåíèå ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ìàòåðèíñêîãî îðãàíèçìà.  ñïèðàëüíûõ àðòåðèÿõ âîçíèêàþò òðîìáû, â ìåæâîðñèí÷àòîì ïðîñòðàíñòâå ïîÿâëÿþòñÿ îòëîæåíèÿ ôèáðèíà, ÷òî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ áåëûõ è êðàñíûõ èíôàðêòîâ ïëàöåíòû. Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ýòèõ èíôàðêòîâ íàðóøàåò ïëàöåíòàðíîå êðîâîîáðàùåíèå è âûçûâàåò ïðåæäåâðåìåííóþ îòñëîéêó íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû. Òàêèå èçìåíåíèÿ íàáëþäàþò ïðè òÿæåëûõ ãåñòîçàõ (íåôðîïàòèÿ, ýêëàìïñèÿ), ãèïåðòîíè÷åñêîé è ãèïîòîíè÷åñêîé áîëåçíè, çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê, ïîðîêàõ ñåðäöà, òèðåîòîêñèêîçå, òóáåðêóëåçå, ñèôèëèñå, ìàëÿðèè è äðóãèõ õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèÿõ.

-Âîñïàëèòåëüíûå è äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â ìàòêå è ïëàöåíòå, âûçûâàþùèå íàðóøåíèå ñâÿçè ìåæäó íèìè: ýíäîìèîìåòðèò, ïîäñëèçèñòûå óçëû ìèîìû, ïîðîêè ðàçâèòèÿ ìàòêè, ãèïî- è àâèòàìèíîçû, ïåðåíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè.

-×ðåçìåðíîå ðàñòÿæåíèå ìàòêè, âåäóùåå ê èñòîí÷åíèþ åå ñòåíêè óâåëè÷åíèþ ðàçìåðîâ ïëàöåíòàðíîé ïëîùàäêè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ è èñòîí÷åíèþ ñàìîé ïëàöåíòû (ìíîãîâîäèå, ìíîãîïëîäèå, êðóïíûé ïëîä).

Ê ïðè÷èíàì, íåïîñðåäñòâåííî âûçûâàþùèì ÏÎÍÐÏ îòíîñÿò:

-Íåïîñðåäñòâåííóþ òðàâìó — ïàäåíèå, óäàð â æèâîò, íàðóæíûé ïîâîðîò ïëîäà, ãðóáîå èññëåäîâàíèå è ïð.

-Êîñâåííàÿ òðàâìà — àáñîëþòíàÿ è îòíîñèòåëüíàÿ êîðîòêîñòü ïóïîâèíû, ïîçäíèé ðàçðûâ ïëîäíûõ îáîëî÷åê, áûñòðîå èçëèòèå îêîëîïëîäíûõ âîä ïðè ìíîãîâîäèè, áûñòðîå ðîæäåíèå ïåðâîãî ïëîäà ïðè ìíîãîïëîäèè.

-Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå ôàêòîðû — èñïóã, ñòðåññ, âîçáóæäåíèå ïðè ïîëîâîì ñíîøåíèè è äð.

ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ

Ïàòîãåíåç ÏÎÍÐÏ ìîæíî îáúÿñíèòü ðàçðûâîì ñîñóäîâ, êîòîðûé ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ êðîâîîáðàùåíèÿ â ìåæâîðñèí÷àòîì ïðîñòðàíñòâå, êðîâîòå÷åíèþ è îáðàçîâàíèþ ðåòðîïëàöåíòàðíîé ãåìàòîìû. Ïîä âîçäåéñòâèåì òêàíåâîãî òðîìáîïëàñòèíà, êîòîðûé îñâîáîæäàåòñÿ èç òðàâìèðîâàííûõ òêàíåé äåöèäóàëüíîé îáîëî÷êè è âîðñèí, êðîâü ñâåðòûâàåòñÿ. Åñëè ó÷àñòîê îòñëîéêè ïëàöåíòû íåáîëüøîé, òî ïîñëå îáðàçîâàíèÿ ðåòðîïëàöåíòàðíîé ãåìàòîìû òðîìáèðóþòñÿ ìàòî÷íûå ñîñóäû è ñäàâëèâàþòñÿ âîðñèíû. Äàëüíåéøàÿ îòñëîéêà ïëàöåíòû ïðåêðàùàåòñÿ, íà ìåñòå îòñëîéêè îáðàçóþòñÿ èíôàðêòû è îòëîæåíèÿ ñîëåé, êîòîðûå ðàñïîçíàþò ïðè îñìîòðå ïëàöåíòû ïîñëå ðîäîâ.

Ïðè îáøèðíîé îòñëîéêå ïëàöåíòû âîçíèêàåò áîëüøîå êðîâîòå÷åíèå. Åñëè êðàÿ ïëàöåíòû ñâÿçàíû ñ ìàòêîé, ðåòðîïëàöåíòàðíàÿ ãåìàòîìà, óâåëè÷èâàÿñü, ñìåùàåòñÿ âìåñòå ñ ïëàöåíòîé â ñòîðîíó àìíèîòè÷åñêîé ïîëîñòè è ïðè öåëîì ïëîäíîì ïóçûðå ïîâûøàåò âíóòðèìàòî÷íîå äàâëåíèå. Ñòåíêè ìàòêè ðàñòÿãèâàþòñÿ. Âñå ñëîè ñòåíêè ìàòêè ïðîïèòûâàþòñÿ êðîâüþ, êîòîðàÿ ïîïàäàåò â îêîëîìàòî÷íóþ êëåò÷àòêó è äàæå â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðè íàðóøåíèè öåëîñòè ñåðîçíîé îáîëî÷êè ìàòêè. Íàðóæíîå êðîâîòå÷åíèå îòñóòñòâóåò, à âíóòðåííåå áóäåò çíà÷èòåëüíûì.

Åñëè ñâÿçü ìåæäó ìàòêîé è ïëàöåíòîé íàðóøåíà ó êðàÿ ïëàöåíòû, òî êðîâü ïðîíèêàåò ìåæäó ïëîäíûìè îáîëî÷êàìè è ñòåíêîé ìàòêè âî âëàãàëèùå, ïîÿâëÿåòñÿ íàðóæíîå êðîâîòå÷åíèå. Êðîâü ìîæåò ïîïàäàòü è â îêîëîïëîäíûå âîäû, êîãäà íàðóøåíà öåëîñòü ïëîäíûõ îáîëî÷åê, è ïîâûøàòü òåì ñàìûì äàâëåíèå â àìíèîòè÷åñêîé æèäêîñòè, âûðàæàþùååñÿ â ðåçêîì íàïðÿæåíèè íèæíåãî ïîëþñà ïëîäíîãî ïóçûðÿ. Îòñëîéêà âñåé ïîâåðõíîñòè ïëàöåíòû ïðèâîäèò ê áûñòðîé ãèáåëè ïëîäà.