Контакт с туберкулезным больным при беременности

Информация предоставляется в ознакомительных целях, не для коммерческого использования. Никакая часть из представленного материала не может и не должна быть использована на сторонних ресурсов без разрешения авторов © .

Сочетание туберкулезной инфекции с беременностью и материнством создает перед медицинскими работники ряд профессиональных трудностей. Туберкулез не только вносит свой вклад в заболеваемость женщин в период

беременности, но и также способствует росту материнской смертности среди женщин в возрасте 15-45 лет. В Российской Федерации максимальный рост заболеваемости туберкулезом среди женщин отмечается в возрасте 25 – 34 лет.

Наиболее чувствительны к туберкулезной инфекции беременные и роженицы, а также новорожденные дети. Для беременных женщин и рожениц контакт с больным туберкулезом представляет особую опасность.

Беременные женщины и роженицы заболевают туберкулезом в 2 – 2,5 раза чаще, чем женщины репродуктивного возраста.

С увеличением срока беременности легочная ткань матери подвергается компрессии со стороны приподнятого, за счет увеличенной матки, купола диафрагмы. Создаваемое при этом давление благоприятно влияет на заживление туберкулезных очагов, если таковые имеются, способствуя уменьшению натяжения эластических структур легкого, слипанию полостей деструкции. В тоже время — это может утяжелять течение хронических заболеваний матери (бронхиальной астмы, ХОБЛ и др.). После родов возникает резкая декомпрессия в брюшной полости, купол диафрагмы, опускаясь, занимает физиологическое положение. При наличии полостей деструкции в легочной ткани эти изменения могут привести к развитию бронхогенной диссеминации.

У беременных женщин и рожениц могут развиваться как легочные, так и внелегочные формы туберкулеза.

На клиническое течение заболевания значимую роль оказывают социальные, бытовые, психологические факторы (наличие вредных привычек, место проживания, особенности питания, семейный микроклимат). Большее значение имеют особенности самого заболевания – это локализация процесса, распространенность, осложнения.

У беременных женщин туберкулезный процесс протекает неблагоприятно. Это связано с угнетением деятельности CD4-Т-хелперов в период роста и развития плода, а также с затруднениями диагностики туберкулеза, связанные, прежде всего, с ограничением проведения рентгенологических исследований, сомнительными результатами иммунологических тестов.

Также тяжело протекает туберкулез у беременных, страдающих хроническими заболеваниями. Во время беременности резко изменяются гемодинамические показатели: увеличенная матка сдавливает магистральные сосуды, возрастает объем циркулирующей крови и функциональная нагрузка на почки (выведение азотистых шлаков матери и плода). Все это неблагоприятно влияет на состояние почек в связи с активацией ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), ростом давления в почечной артерии, что приводит к возникновению отеков и возможной эклампсии.

Повторные беременности, особенно когда женщина беременеет спустя лишь несколько месяцев после первых родов, неблагоприятно влияют на общую резистентность организма, способствуя активизации МБТ.

Выделяют две группы риска среди женщин по развитию туберкулезного процесса.

Первая группа включает в себя лиц, у которых произошел рецидив заболевания (женщины с многократными беременностями; перенесенный диссеминированный туберкулез в анамнезе; женщины, имеющие вредные привычки; беременные женщины в возрасте младше 20 лет или старше 35 лет; социально незащищенные женщины; беременность, наступившая у женщины менее чем через 1 год после завершенного курса противотуберкулезной терапии или перенесшей операцию по поводу туберкулезного инфекционного процесса).

Ко второй группе относятся лица, у которых туберкулезный процесс развился в период беременности или же после рождения ребенка (женщины с положительными иммунологическими тестами; беременные, имеющие контакт с больным туберкулезом; хронические заболевания в анамнезе).

Туберкулезный процесс неблагоприятно влияет на процесс родов, приводя к развитию риска преждевременных родов, вследствие возможной плацентарной недостаточности на фоне туберкулезной интоксикации, раннему отхождению околоплодных вод, кровотечений в послеродовый период.

Поэтому, для осуществления родоразрешения, беременную женщину необходимо госпитализировать в специализированный родильный дом. При отсутствии данного учреждения родоразрешение осуществляется в заранее подготовленном родильном зале акушерского-гинекологического учреждения здравоохранения.

В случае прогрессирования туберкулеза у матери, обострении хронических заболеваний, в первом периоде родов рекомендуется проводить кесарево сечение в экстренном порядке. Оперативное родоразрешение целесообразно также проводить при акушерской патологии (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод). Стимуляцию родовой деятельности необходимо проводить при несвоевременном излитии околоплодных вод. Медикаментозное выключение потуг во втором периоде родов осуществляется при наличии деструктивных форм туберкулеза органов дыхания (кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез, диссеминированный туберкулез с распадом), а также у лиц, получающих колапсохирургическое пособие (искусственные пневмоперитонеум, пневмоторакс). Профилактику кровотечений проводят в третьем периоде родов.

Новорожденного изолируют от матери на срок 6-8 недель для развития иммунологического ответа. Ребенка переводят на искусственное вскармливание (матери с активным туберкулезным процессом грудное вскармливание запрещено), проводят вакцинацию БЦЖ. При невозможности проведения вакцинации или изоляции ребенок получает курс химиопрофилактики длительностью 3-6 месяцев.

Решение о прерывании беременности принимает беременная женщина совместно с врачами акушером-гинекологом и фтизиатром, которые руководствуются приказом МЗ РФ № 736 от 05.12.2007 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

Прерывание беременности проводится при следующих активных формах туберкулезного процесса в первые 12 недель:

· туберкулез органов дыхания;

· туберкулез нервной системы;

· милиарный туберкулез;

· туберкулез других органов и систем;

· туберкулез костей и суставов;

· туберкулез мочеполовых органов;

· туберкулез кишечника и брыжеечных лимфатических узлов.

К абсолютным показаниям к прерыванию беременности относят следующие формы туберкулеза:

1. Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез;
2. Диссеминированный туберкулез с хроническим течением;
3. Легочно-сердечная недостаточность при туберкулезе;
4. Сочетание туберкулеза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями;
5. Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада при тенденции к прогрессированию;
6. Туберкулез мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени;
7. Любые формы туберкулеза при выделении микобактерий с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.

К противопоказаниям к прерыванию беременности относятся следующие формы туберкулеза:

1. Туберкулезный менингит;

2. Острый милиарный туберкулез легких;

3. Подострый диссеминированный туберкулез;

4. Другие остро прогрессирующие процессы.

В случае промедления прерывания беременности может развиться генерализация туберкулезного процесса. Повторную беременность следует планировать только через три года.

Беременность может быть сохранена:

■ У женщин, закончивших курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулез;

■ У пациенток с ограниченными не осложненными формами активного туберкулеза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулезе легких, ограниченном инфильтративном туберкулезе, экссудативном плеврите.

Диагностика туберкулеза в период беременности и послеродовый период проводится с использованием микроскопических, бактериологических, молекулярно-генетических, иммунологических, рентгенологических методов.

Рентгенологическое исследование проводят по строгим медицинским показаниям (приказ МЗ РФ от 2 августа 1991 года №132 ”О совершенствовании службы лучевой диагностики”). Его рекомендуется проводить после 12 недель беременности с обязательным использованием защитных просвинцованных фартуков и обязательной коррекцией направления электромагнитного пучка только на грудную клетку матери.

Лечение туберкулеза во время беременности требует участия акушера-гинеколога, фтизиатра, неонатолога.

Наиболее оптимальным методом терапии является использование комбинации противотуберкулезных средств в течение, как минимум, 6 месяцев. Применение препаратов первой группы во время беременности считаются безопасными для матери и плода.

У пациенток с лекарственно чувствительным туберкулезом и хорошей приверженностью к лечению можно добиться положительного результата в 90% случаев.

■Изониазид можно использовать даже в I триместре беременности, но данный препарат может вызвать развитие лекарственно индуцированного гепатита (обладает гепатотоксичностью). При приеме изониазида всем беременным женщинам назначают пиридоксин, так как изониазид угнетает синтез пиридоксальфосфата.

■Рифампицин, также, как и изониазид, по мнению экспертов, безопасен во время беременности. Однако у новорожденного ребенка может развиваться геморрагический синдром, поэтому таким детям должен быть назначен витамин К.

■Пиразинамид обладает высокой эффективностью при развитии туберкулезного менингита у беременных женщин, при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции, при лекарственной устойчивости к изониазиду.

■Стрептомицин стимулирует развитие врожденных уродств у плода, он противопоказан во время беременности и лактации.

Лечение туберкулеза у кормящих женщин. Окончательное решение о кормлении грудью принимает консилиум врачей (неонатолог, акушер-гинеколог, фтизиатр, клинический фармаколог). Американская педиатрическая академия рекомендует продолжать кормление ребенка грудью, если мать МБТ (-).

Отечественные федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания (2014г.) запрещают грудное вскармливание женщинам с активным туберкулезом.

Это связано с возможной передачей возбудителя воздушно-капельным путем, а также с проникновением противотуберкулезных средств в молоко матери (20% от терапевтической дозы изониазида, назначенной женщине, ребенок получает с материнским молоком). При продолжении грудного вскармливания новорожденный должен получать пиридоксин, чтобы минимизировать побочное действие препаратов ГИНК.

Лечение МЛУШЛУ-туберкулез во время беременности имеет свои особенности. Женщины, у которых был идентифицирован МЛУШЛУ-ТБ, имеют менее благоприятный прогноз. Таким пациенткам назначают препараты второго ряда. Использование ПАСК во время беременности может привести к появлению врожденных уродств у будущего ребенка. Этионамид не рекомендуют использовать беременным женщинам, так как он неблагоприятно влияет на развитие ЦНС плода.

Пациенткам, страдающим МЛУШЛУ-туберкулезом, рекомендуется проводить прерывание беременности по медицинским показаниям.

У ВИЧ-инфицированных на фоне использования противотуберкулезных средств и антиретровирусной терапии возможно развитие побочных реакций, неблагоприятно сказывающихся на здоровье будущего ребенка.

Спектр средств, использующихся для лечения ВИЧ-инфекции, во время беременности ограничен. Для эфавирензы противопоказанием служит 13-неделя беременности. Также во время беременности возрастает в несколько раз риск токсичности при использовании диданозина и ставудина.

В комментариях вы можете обсудить данную статью и получить БЕСПЛАТНУЮ рекомендацию врача-фтизиатра.