Клинические рекомендации выкидыш в ранние сроки беременности

Угрожающий аборт

Угрожающий аборт – это риск прерывания беременности не позднее 22 недель гестации. Состояние сопровождается ноющей или тянущей болью внизу живота, выделением небольшого количества крови, но при этом шейка матки сохраняет свою структуру. Диагностика основывается на жалобах беременной, клинических симптомах, осмотре, данных УЗИ. Цель лечения ‒ сохранение плода и максимальное пролонгирование вынашивания ребенка. Применяются гормональные препараты, спазмолитики для снятия тонуса миометрия, симптоматическое лечение, направленное на остановку кровотечения.

Общие сведения

Клинические протоколы рекомендуют не использовать термин «угрожающий аборт», чтобы снизить психологическую нагрузку на женщину, рискующую потерять желанную беременность. Вместо него предложено называть это состояние угрожающим выкидышем. Под определение попадают случаи, когда возникает отслойка плодного яйца на раннем сроке – до 12 недели. Поздней угрозой аборта считается появление тонуса матки и кровотечения с 12 до 22 недели. Позже этого срока аналогичные симптомы называют угрозой преждевременных родов. Ошибочно считается, что выкидыш провоцируют сексуальная активность, тупые травмы живота, физические нагрузки. Основные причины – хромосомные аномалии, инфекции, эндокринные нарушения.

Спонтанная угроза прерывания беременности малого срока у 50% пациенток связана с хромосомными аномалиями эмбриона. После 16 недели угрожающий выкидыш является следствием генетических дефектов в 10% случаев. Чем меньше срок гестации, тем выше вероятность, что угрожающий аборт перейдет в самопроизвольный выкидыш. Инфекция способна вызвать нарушение развития плодного яйца и угрожающий аборт при хроническом эндометрите, вирусном инфицировании во время вынашивания ребенка. Опасность выше на раннем сроке, пока не сформирована плацента, выполняющая роль защитного фильтра.

Выделяют факторы, которые достоверно увеличивают риск угрожающего аборта. Они связаны с эндогенными состояниями, особенностями образа жизни будущей матери. Большое значение имеют перенесенные острые и хронические заболевания, а также действие внешних раздражителей и патогенов. Эти факторы учитывают при постановке женщины на учет у акушера-гинеколога и ведении беременности:

• Возраст матери. У женщин 20-30 лет угрожающий аборт возникает в 9-15%, после 30 лет этот показатель увеличивается до 20%, а у 45-летних — до 80%. Молодые девушки до 18 лет также часто сталкиваются с развитием угрозы прерывания гестации из-за незрелой гипоталамо-гипофизарной системы, физиологической дисфункции яичников.
• Эндокринные заболевания матери. Патология щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет, синдром поликистозных яичников вызывают эндокринные изменения, ухудшающие состояние эндометрия, выработку гормонов желтого тела яичников. Ожирение приводит к изменению синтеза стероидных гормонов, что ведет к их дисбалансу.
• Потери беременности в анамнезе. У женщин с привычным невынашиванием риск составляет 30%. Если в анамнезе были нормальные роды и отсутствуют спонтанные выкидыши, то риск прерывания гестации у беременной всего 5%.
• Прием лекарственных средств. Использование лекарственных препаратов с тератогенным действием (ретиноиды, антикоагулянты), большие дозы нестероидных противовоспалительных средств подавляют синтез простагландинов и ухудшают имплантацию эмбриона, что позже может вызвать угрозу выкидыша.
• Действие токсических веществ. Угроза прерывания гестации может возникать у женщин, работающих во вредных условиях, на опасном производстве. Токсичным действием на эндометрий и плод обладают алкоголь при систематическом употреблении, курение 10 сигарет в день, употребление кокаина. Дозозависимым эффектом обладает кофе, безалкогольные напитки с кофеином. Опасность представляет употребление 4-5 чашек крепкого напитка или 100 мг кофеина в сутки.
• Аутоиммунные заболевания.Антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка связаны с образованием антител к фосфолипидам и другим структурам клеток. У женщины повышается склонность к микротромбозам. Тромбы формируются в сосудах эндометрия, что нарушает питание зародыша, приводит к угрожающему аборту или гибели плодного яйца.

Механизм развития угрожающего выкидыша связан с усилением сократительной способности матки. В случае инфекции нарушается кровоток в сосудах, питающих зародыш, возникает их спазм. Эмбрион не получает нужного количества питательных веществ и кислорода. На этой стадии может произойти его гибель. Спазм микрососудов приводит к их разрыву, появляется небольшое кровотечение в стенку матки, формируется ретрохориальная гематома. Она отслаивает плодное яйцо от эндометрия. Если кровотечение вовремя не остановить, угрожающий аборт переходит в выкидыш в ходу. Потеря беременности в 1 и начале 2 триместра происходит без разрыва плодных оболочек.

Симптомы угрожающего аборта

Неприятные симптомы появляются на фоне полного благополучия. Беременная начинает ощущать чувство дискомфорта внизу живота, которое постепенно переходит в тянущую, ноющую боль. Боль локализуется нечетко над лобком, может отдавать в крестец, поясницу, промежность. При угрожающем аборте ощущения не переходят в схватки, в противном случае это говорит о прогрессировании патологии и развивающемся выкидыше.

Выделения из половых путей на начальном этапе могут отсутствовать. Это характерно для формирования небольшой гематомы позади плодного яйца, которая не опорожняется в полость матки. Если происходит его отслойка по краю, то беременная замечает кровянистые мажущие или сукровично-кровянистые выделения на белье, которые выглядят как прожилки темной крови с примесью слизи. При угрозе выкидыша они не трансформируются в массивное кровотечение алой или темной кровью. Выделения появляются несколько раз в сутки, постепенно их количество под влиянием терапии уменьшается. Если этого не происходит, предполагают прогрессирование патологии.

Нарушение общего самочувствия не характерно. Боль внизу живота не снижает работоспособность беременной, но появляется желание прилечь, отдохнуть. Часто это помогает уменьшить интенсивность неприятных ощущений. Усиление боли провоцируют нервные переживания, физическая нагрузка или отсутствие полноценного отдыха. Половые отношения также могут стать фактором прогрессирования угрожающего аборта.

Осложнения

Если вовремя не обратиться к врачу-гинекологу, угрожающий выкидыш способен перерасти в аборт в ходу, который невозможно остановить. При этом появляются сильные схваткообразные боли, которые могут привести к раскрытию шейки матки. На 22 неделе плод нежизнеспособен, поэтому рождение приводит к его гибели. Прерывание беременности сопровождается кровотечением. Женщине необходима медицинская помощь, чтобы снизить риск массивной кровопотери, присоединения инфекционных осложнений. Температура или признаки интоксикации говорят о септическом аборте.

Неполный выкидыш является незавершенным процессом, при котором происходит отделение плода, но в матке сохраняются плодные оболочки. Это нарушает маточные сокращения, сосуды матки зияют, поэтому существует большая вероятность кровотечения. Осложнениями данного состояния могут стать геморрагический шок, ДВС-синдром, эндометрит. Воспаление слизистой оболочки в будущем становится причиной бесплодия, устойчивого к лечению.

Диагностика

При появлении характерных жалоб необходимо обратиться к акушеру-гинекологу для осмотра и диагностики. После подтверждения диагноза может потребоваться госпитализация для лечения и динамического наблюдения. Обследование беременной включает:

• Осмотр на кресле. Физикальное обследование показывает, что шейка матки плотно закрыта, но во влагалище может быть небольшое количество коричневых выделений. Бимануальное исследование не доставляет боль, своды влагалища свободны. При пальпации матка остается невозбудимой, мягкой, но ощущается небольшая болезненность. Яичники не пальпируются.
• Лабораторная диагностика. Необходима для оценки функции яичников и мониторинга беременности. Берется кровь на ХГЧ, для подтверждения прогрессирующей беременности анализ проводят в динамике с интервалом в несколько дней. Определяют уровень прогестерона. По показаниям может быть назначен анализ на эстрогены.
• УЗИ малого таза. «Золотым стандартом» диагностики угрожающего выкидыша является УЗИ трансвагинальным датчиком, точность методики выше, чем при обследовании трансабдоминально. По данным УЗИ определяют признаки жизнеспособности плода. В полости матки визуализируется плодное яйцо, у эмбриона или плода определяется сердцебиение. При сомнительных результатах исследование повторяют дважды разными специалистами с интервалом 7-10 дней.

Лечение угрожающего выкидыша

Беременная с кровотечением и угрозой выкидыша на малом сроке должна быть экстренно госпитализирована в отделение гинекологии. Ей назначается лечебно-охранительный режим, не рекомендуется вставать с постели. В некоторых учреждениях в качестве дополнительного способа терапии практикуют поднятие ножного конца кровати на 5 см. Назначается медикаментозная сохраняющая терапия:

• Препараты прогестерона. Используют дидрогестерон или микронизированный прогестерон. Их назначают для поддержания функции плаценты по индивидуальной схеме. Женщинам, у которых в прошлом были прерывания на небольшом сроке, препараты назначаются превентивно до появления признаков угрозы.
• Эстрогены. Включают в схему лечения с 6 недели гестации, если по результатам анализов выявлен их дефицит. Необходимы для улучшения действия прогестерона. Дозировка подбирается индивидуально.
• Снятие тонуса матки. Для купирования боли и мышечного спазма у беременных разрешено применять дротаверин, папаверин. Их назначают внутримышечно, позже переходят на таблетированные формы. Выраженным токолитическим действием обладает раствор магния сульфата. Его используют для уменьшения тонуса матки, снижения артериального давления и улучшения питания плода.
• Гемостатическая терапия. Для остановки кровотечения используют этамзилат натрия в форме раствора внутримышечно или внутривенно. Разрешены к применению аминокапроновая и транексамовая кислота.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к акушеру-гинекологу и правильном лечении прогноз благоприятный. Плод удается сохранить, если площадь отслойки плодного яйца небольшая, кровотечение прекратилось, а гематома постепенно рассасывается. Оставшийся срок гестации женщина находится под тщательным наблюдением врача, чтобы вовремя заметить ухудшение и принять меры по предотвращению осложнений. Профилактика угрожающего самопроизвольного аборта заключается в прегравидарной подготовке, санации очагов инфекции в организме. Женщинам необходимо за 2 месяца до зачатия начинать принимать фолиевую кислоту и витамин Е.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО

от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, а также при организации акушерско-гинекологической помощи и для использования в учебном процессе.
Заместитель министра

Президент Российского общества

академик РАН, профессор

16 мая 2016 г.
Согласовано

Главный внештатный специалист

по акушерству и гинекологии,

академик РАН, профессор

16 мая 2016 г.
ВЫКИДЫШ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ:

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
Коллектив авторов:

Адамян Лейла Владимировна — д.м.н., профессор, академик РАН заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России (г. Москва)

Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Кемерово)

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Чита)

Петрухин Василий Алексеевич — д.м.н., профессор, руководитель акушерского физиологического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (г. Москва)

Смольнова Татьяна Юрьевна — д.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета ПДО МГМСУ им. А.И.Евдокимова, Старший научный сотрудник ФГБУ «НЦАГиП имени академика В.И.Кулакова» МЗ РФ, (г. Москва)

Сутурина Лариса Викторовна — д.м.н., профессор, руководитель отдела охраны репродуктивного здоровья и лаборатории гинекологической эндокринологии ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» ФАНО России; профессор кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (г. Иркутск)

Тетруашвили Нана Картлосовна — д.м.н., заведующая отделением профилактики и терапии невынашивания беременности ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России (г. Москва)

Филиппов Олег Семенович — д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России (г. Москва)

Чечнева Марина Александровна — д.м.н. Руководитель лаборатории перинатальной диагностики ГБУЗ МО МОНИИАГ. Профессор кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, (г. Москва)

Шмаков Роман Георгиевич — д.м.н., главный врач федерального государственного бюджетного учреждения «НЦАГиП имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России (г. Москва)

Башмакова Надежда Васильевна — д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Уральского федерального округа (г. Екатеринбург)
ВВЕДЕНИЕ
Известно, что 10-20% клинически диагностированных беременностей заканчиваются выкидышем. Несмотря на широкое внедрение УЗИ, клиническое ведение пациенток с выкидышем мало изменилось за последние 50 лет и обычно опирается на традицию, а не на принципы доказательной медицины. До недавнего времени в медицинской литературе проблеме выкидыша уделялось меньше внимания, чем другим осложнениям беременности. Большинство женщин с выкидышем направляется в стационар для оценки ситуации, до 88% из них подвергаются хирургическому опорожнению матки. В данных методических рекомендациях (протоколе) представлен обзор достижений в клиническом ведении выкидыша и нехирургические подходы к опорожнению матки.

Выкидыш может быть связан с серьезными психологическими последствиями для пациенток, их партнеров и семей, поэтому в данном протоколе также приведены рекомендации в отношении использования медицинской терминологии и в отношении психологической поддержки и консультирования, предлагаемых женщинам после выкидыша.

Клинические рекомендации разработаны в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на основе стандартов оказания медицинской помощи по данной проблеме и «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н.

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Community и другие ресурсы.

Описанные в методическом пособии современные подходы к диагностике и тактике ведения выкидышей в ранние сроки беременности основаны на принципах доказательной медицины и являются ключевыми в организации своевременного выявления синдрома и оказания эффективной помощи пациенткам. В пособии использованы градации достоверности рекомендаций и убедительности доказательств, представленные в приложении.
1. ТЕРМИНОЛОГИЯ
Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности.

O03 Самопроизвольный выкидыш

O02.1 Несостоявшийся выкидыш

O20.0 Угрожающий выкидыш

Согласно позиции ведущих мировых обществ акушеров-гинекологов (RCOG, 2006; ACOG, 2011, 2015; NICE, 2012, 2015) медицинский термин «самопроизвольный аборт» должен быть заменен термином «выкидыш». Для описания разных типов выкидышей должна использоваться соответствующая терминология.
NB! Женщины очень переживают потерю желанной беременности, поэтому использование медицинскими работниками термина «аборт» может еще больше способствовать развитию негативного самовосприятия у пациенток, уже испытывающих чувство неудачи, а возможно, и стыда, вины и неуверенности в себе, связанных с невынашиванием беременности. Через все зарубежные рекомендации по ведению потерь в ранние сроки беременности красной нитью проходит стремление уменьшить физическую и психическую травму, связанную с выкидышем, и избежать нарушений репродуктивной функции в будущем. Следовательно, в медицинской документации и при обсуждении ранних потерь беременности с пациенткой рекомендуется сформулировать диагноз соответствующим образом (доказательство IV уровня).
Таблица 1
Номенклатура

терминов Европейского общества репродукции человека