Изосенсибилизация по аво при беременности лечение

Почему возникает конфликт «мать-плод»?
Конфликт «мать— плод» возникает при несовместимости крови матери и плода, когда в крови матери образуются антитела, повреждающие эритроциты плода, что приводит к гемолитической болезни новорожденного. В основе этого явления лежит различие крови человека по группам в зависимости от наличия в эритроцитах разных антигенов, а в плазме — общегрупповых антител. Число групповых антигенов большое, и они определяют группу крови. Ребенок получает систему группы крови от отца и матери, согласно закону Менделя. Практически определить группу нетрудно. Не все антигены одинаково распространены и одинаково сильны, поэтому не все вызывают серологический конфликт. Чаще всего возникает несовместимость по резус-фактору и АВ0-системе.

О резус-конфликте можно почитать тут: mamuli.info/tag/резус-конфликтная%20беременность/

Конфликт по системе АВО

Изоиммунизация может развиться в результате несовместимости крови матери и плода по системе АВО, Когда у матери О(I) группа крови, а у плода любая другая. Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных альфа- и бетта- антител соответственно и развитию у плода реакции
антиген-антитело. Групповая несовместимость матери и плода хотя и встречается чаще, чем несовместимость по резус фактору, гемолитическая болезнь плода и новорожденного при этом протекает легче и, как правило, не требует интенсивной терапии.

Почему происходит иммунологический конфликт?

Первая группа крови не содержит в эритроцитах антигенов А и В, зато имеются антитела α и β. Во всех остальных группах такие антигены есть и поэтому первая группа крови, встретившись с чужеродными для нее антигенами А или В начинает с ними «вражду», разрушая эритроциты содержащие в себе эти антигены. Именно этот процесс и является иммунологическим конфликтом по системе АВ0.

Немного физиологии.

Давайте разберемся, что такое группа крови и почему такой конфликт во время беременности может возникать. Вспомним школьную биологию. Кровь состоит из клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов) и плазмы (жидкой части). Эритроциты выглядят как красные двояковогнутые диски.
В эритроците находится огромное количество гемоглобина — сложного белка, который может переносить кислород. Подсчитано, что каждый эритроцит содержит более 3 миллионов молекул гемоглобина.

Также на поверхности эритроцитов могут располагаться специальные белки, так называемые агглютиногены. Их наличие у каждого человека индивидуально. Если эритроциты, на которых есть определенные агглютиногены, попадают в организм человека, у которого таких агглютиногенов нет, он воспринимает их как чужеродные и вырабатывает против них специальные антитела — агглютинины. Предназначение таких антител — разрушение чужеродных эритроцитов. Приблизительно такая ситуация возникает при конфликте групп крови мамы и ребенка во время беременности. То же происходит и при переливании несовместимой крови.

Агглютиногенов на самом деле огромное количество, но в практической медицине обычно определяют всего несколько. Это агглютиногены A, B, и D. Именно по наличию этих агглютиногенов и судят о группе крови человека:

I группа — на эритроцитах нет агглютиногенов А и В.

II группа — на эритроцитах есть агглютиноген А.

III группа — на эритроцитах есть агглютиноген В.

IV группа — на эритроцитах есть агглютиногены А и В.

А агглютиноген D определяет резус-фактор. Если он есть на эритроцитах — кровь считается резус-положительной, а если нет — резус-отрицательной.

Кому стоит опасаться возникновения конфликта по группе крови?

Теоретически такая проблема может возникнуть в том случае, если у матери с будущим малышом оказываются разные группы крови:

• женщина с I или III группой крови — плод со II;
• женщина с I или II группой крови — плод с III;
• женщина с I, II или III группой — плод с IV.

Самым опасным сочетанием считается, если женщина с I группой крови вынашивает ребенка со II или III. Именно такой расклад чаще всех остальных приводит к развитию всех признаков конфликта у матери с плодом и возникновению гемолитической болезни у новорожденного. В группу риска также входят женщины:

• получавшие в прошлом переливание крови;
• пережившие несколько выкидышей или абортов;
• родившие ранее ребенка, у которого развилась гемолитическая болезнь или отставание психического развития.

Возможность развития группового иммунологического конфликта по системе АВ0 существует у семейных пар имеющих следующие сочетания групп крови:

• женщина с I группой + мужчина со II, III или IV;
• женщина со II группой + мужчина с III или IV;
• женщина с III + мужчина со II или IV.

Что способствует развитию конфликта?

От развития конфликта по группам крови защищает правильно функционирующая и здоровая плацента. Её особенное строение не позволяет крови матери и плода смешиваться, в частности, благодаря плацентарному барьеру. Однако это все-таки может произойти при нарушении целостности сосудов плаценты, её отслойке и других повреждениях или, что чаще всего, во время родов. Попавшие в материнское кровяное русло клетки плода, в случае их чужеродности, вызывают выработку антител, которые обладают возможностью проникновения в организм плода и атаки клеток его крови, вследствие чего происходит гемолитическая болезнь. Токсическое вещество билирубин, образующееся в результате такого воздействия в больших количествах, способно повреждать органы ребенка, в основном мозг, печень и почки, что может грозить серьезными последствиями для физического и умственного здоровья малыша.

Проявления группового конфликта, его лечение и профилактика

Беременная женщина не будет ощущать никаких признаков развития конфликта по группам крови. Узнать о его возникновении поможет анализ крови, который покажет высокий титр антител в крови женщины. При развитии гемолитической болезни плода и новорожденного могут наблюдаться:

• отеки,
• желтушность,
• анемия,
• увеличение селезенки и печени.

Профилактикой серьезных осложнений является регулярная сдача крови на анализ и выявление в ней специфических антител — гемолизинов. В случае их нахождения беременная женщина попадает под наблюдение. Если в результате повторных анализов титр антител продолжит неуклонно расти, а состояние плода ухудшаться, то может потребоваться преждевременное родоразрешение или внутриутробное переливание крови плоду.
Сенсибилизация по системе АВО не является большой проблемой. Важно знать о ней, дважды за беременность проверять титр антител и не перенашивать беременность, так как именно запоздалые роды дают самые тяжелые формы ГБН, требующие заменного переливания крови.

Некоторые врачи-гинекологи регулярно назначают беременным женщинам с первой группой крови анализ на групповые антитела в том случае, если для этого имеются предпосылки. На деле это происходит очень редко, по причине того, что конфликт по системе АВ0 обычно не влечет за собой серьезных последствий и вызывает желтуху только уже у рожденного ребенка, практически не влияя на плод в утробе. Поэтому здесь не существует таких массовых исследований как при беременности резус-отрицательной женщины.

В конфликте по системе АВО плод не болеет, а у новорожденного нет анемии. Однако проявления желтухи в первые дни жизни очень тяжелые и многие дети требуют лечения.
В большинстве случаев гемолитическая болезнь новорожденных о системе АВО не повторяется у последующих детей, (то есть повторные беременности протекают как правило легче- в отличие от резус -сенсибилизации), но и исключать ее (ГБН) нельзя.Поскольку жизни плода угрозы нет, массовая диагностика АВО-конфликта у беременных не проводится.

Отличительной особенностью иммуноконфликта по системе АВО является более позднее появление признаков гемолитической болезни у новорожденного. Как правило, только на 3-6-й день жизни начинает появляться желтушное окрашивание кожи ребенка, что нередко констатируется как физиологическая желтуха, и только при тяжелых формах гемолитической болезни, которая наблюдается в одном случае на 200-256 родов, своевременно устанавливают правильный диагноз. Такие несвоевременно диагностируемые формы гемолитической болезни новорожденных по системе АВО нередко оставляют последствия у детей.

Гемолитическая болезнь новорожденного требует обязательного лечения во избежание развития тяжелых осложнений. Чем ярче выражены симптомы, тем интенсивнее конфликт, для подтверждения которого проводят анализ крови на повышенное содержание билирубина. Смысл лечения заключается в удалении из крови ребенка антител, поврежденных эритроцитов и излишнего билирубина, для чего проводится фототерапия и другое симптоматическое лечение. В том случае, если это не помогает, или уровень билирубина в крови растет очень быстро, то прибегают к процедуре переливания крови новорожденному.

Будущим родителям, попадающим под риск развития такого конфликта, необходимо знать, что, во-первых, вероятность возникновения реального конфликта по группам крови на практике очень мала, а во-вторых, он чаще всего протекает гораздо легче резус-конфликта, и случаи тяжелого течения сравнительно редки, поэтому конфликт по системе АВ0 считается менее опасным для здоровья малыша.

Изосенсибилизация — одна из клинических форм иммунопатологии беременности, которая возникает при несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам и приводит к тяжелым последствиям эмбриогенеза и постнатального развития.

Rh – изоиммунизация — гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигены плода Rh – группы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh – аллелями), с проникновением образующихся антител через плаценту, что вызывает экстраваскулярный гемолиз (опсонизация эритроцитов плода антителами женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, и приводит к эритробластозу плода.

В настоящее время известно более десяти изосерологических систем красной крови. Известны пять основных факторов системы резус: D, C, c, E, e (терминология Фишера) либо обозначаемых Rho, Rh’, hr’, Rh”, hr» (терминология Виннера). Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho – фактор, по терминологии Виннера), а так называемые резус-отрицательные эритроциты его не имеют, хотя в них есть обязательно другие антигены системы резус. Когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. D-антиген – липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, тогда как АВ-антигены – на наружной. Полное отсутствие Rh-антигенов бывает очень редко, приводя к гемолитической анемии. Считается, что естественные антитела к антигенам системы резус отсутствуют. Изосенсибилизация к антигенам этой системы может возникать при переливании несовместимой крови или у женщин в результате беременности в том случае, когда плод имеет антигены, отсутствующие в крови матери. Изосенсибилизация к резус – фактору возникает при попадении Rh — положительных эритроцитов плода в кровь матери с отрицательным резусом. Для сенсибилизации матери достаточно 0,1 мл фетальных эритроцитов. Антиген D содержится в крови 85% людей; антиген С содержится в крови 70% людей и антиген Е имеется в крови у 30% лиц. При наличии хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах человек является резус-положительным.

Как показали дальнейшие исследования, кровь резус-отрицательных людей также не лишена антигенных свойств. Имеется три разновидности антигена Hr: антигены d, c, e. Фактор d не обладает способностью вызывать образование антител; антиген с встречается в крови 85% людей, обладает выраженными антигенными свойствами. В литературе немало описано случаев гемолитической болезни вследствие несовместимости крови матери и плода по антигену с. Антиген е встречается в крови 98% людей и обладает слабыми антигенными свойствами.

Человек всегда является носителем одних изоантигенных факторов и не носителем других. Огромное количество изоантигенов крови человека, которые всегда встречаются в различных сочетаниях между собой, свидетельствуют об индивидуальности антигенного набора у каждого человека и позволяет предположить невозможность наличия идентичного состава крови у обоих супругов. Учитывая, что плод наследует одну половину антигенов от матери и вторую от отца, изоантигенный набор крови ребенка по своему составу всегда будет отличаться от материнского. Исходя из того, что формирование изоантигенного состава тканей плода происходит в первые недели развития беременности, можно считать, что практически с этого момента между матерью и плодом устанавливаются сложные иммунологические контакты. Если в антигенный состав эритроцитов и лейкоцитов ребенка входят какие-либо отсутствующие у матери изоантигенные факторы, то мать в процессе беременности способна иммунизироваться этими антигенами и выработать к ним антитела.

Материнские изоантитела, в свою очередь, способны вызвать различные осложнения, как у самой матери, так и у плода.

Лишь в 3-6% случаев несовместимости плода и матери по АВО и резус-антигенам развивается ГБН. АВО – несовместимость облегчает течение конфликта по резус – фактору. Наиболее часто изосерологический конфликт развивается к изоантигену D системы резус (у одной из 10-25 женщин с резус-отрицательной кровью), а также к антигенам А и В системы АВО (у одной на 200-256 женщин).

Этиология развития резус – сенсибилизации:

— искусственные аборты;

— самопроизвольные аборты;

— переливания Rh – положительной крови в анамнезе;

— внематочная беременность;

-отсутствие специфической профилактики резус – конфликта после предыдущей беременности;

— пузырный занос;

— наличие Rh – конфликта при предыдущей беременности;

-ошибочное переливание резус – положительной крови резус – отрицательной женщине;

— «бабушкина» теория (сенсибилизация резус – отрицательной женщины при рождении, обусловленная контактом с резус – положительными эритроцитами ее матери) – до 2% сенсибилизации (выявляется уже при первой беременности);

— использование одного шприца наркоманами.

Риск изоиммунизации увеличивают:

— отслойка плаценты;

-оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение);

— вирусные инфекции (герпетическая, цитомегаловирусная);

— амниоцентез и биопсия хориона;

— травма матери во время беременности.

К резус-ГБН приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену. Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности. Резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. Чаще всего гемолитическая болезнь развивается вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода по фактору D. Резус-антиген, попадая через плаценту в кровяное русло резус-отрицательной матери, вызывает выработку антирезус-антител.

Резус-фактор обладает выраженными антигенными свойствами, поэтому даже одно переливание резус-положительной крови резус-отрицательной женщине, на чаще всего – беременность и роды плодами с резус-положительной кровью приводят к изоиммунизации. Резус-иммунизация может наступить при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение), после искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности. Проникшие в кровоток матери эритроциты плода, имеющие D-антиген, отсутствующий у матери, приводят во время первой беременности к синтезу вначале Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые через плаценту не проникают, а затем и антител класса G , которые уже могут проникать через плаценту. Во время беременности и из-за малого количества эритроцитов плода и из-за активных иммуносупрессорных механизмов первичный иммунный ответ у матери снижен, но после рождения ребенка и в связи с большим количеством эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез резус-антител. Именно поэтому введение экзогенных резус-антител (анти-D-иммуноглобулин) в течение 24-72 ч после родов или 24 – 48 ч после аборта (D-антигены появляются у эмбриона в начале второго месяца гестации) – эффективный метод и снижения резус-сенсибилизации и частоты резус-ГБН. В странах, где такая профилактика проводится, резко снизилась частота резус-ГБН, например, в Великобритании, на 95%.

До родов имеет место резус – иммунизация во время первой беременности у 1% резус – отрицательных женщин, беременных резус – положительным плодом. Риск сенсибилизации возрастает со сроком беременности. Эритроциты проникают в 5% случаев в течении I триместра, в 15% — в течении II триместра, в 30% — в конце III триместра. Однако в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери клеток плода невелико и недостаточно для развития иммунного ответа. После первых родов и отсутствии профилактики иммунизируется 10% женщин. При этом при величине плодово – материнской трансфузии менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет 3%, от 0,1 до 0,25 мл – 9,4%, 0,25 – 2,0 мл – 20%, более 3 мл – до 50%. С каждой последующей беременностью резус-положительным плодом риск возникновения иммунизации составляет 10%.

Патогенез развития изосенсибилизации при резус-конфликтной беременности

Течение иммуноконфликтной беременности может сопровождаться угрозой прерывания беременности, анемией, вегетососудистыми реакциями, явлениями раннего и позднего гестоза, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, внутриутробной гибелью плода, рождением детей с гемолитической болезнью. Подобные осложнения беременности могут появляться у женщин и при отсутствии антител и в определенных условиях способствовать возникновению изосенсибилизации или ее усилению.

Сравнительно до недавнего времени считалось, что кровообращение плода строго изолированно от материнского и обмен клетками между ними практически невозможен. В наши дни возможность перехода форменных элементов фетальной крови в материнский кровоток и материнской крови в кровоток плода можно считать доказанной. Большинство авторов считает, что такие осложнения беременности как гестоз и различные повреждения плаценты, способствуют переходу фетальных эритроцитов в кровоток матери и ее сенсибилизации антигенами плода.

Нет сомнения, что проницаемость плаценты имеет большое значение в регуляции обменных процессов между матерью и плодом, однако этот факт становится особенно важным при наличии несовместимости крови матери и плода по изоантигенам красной крови.Нельзя не отметить, что исход беременности для плода очень во многом зависит от правильной диагностики иммуноконфликта между матерью и плодом, своевременного проведения терапевтических мероприятий беременным и новорожденному. АВО – несовместимость облегчает течение беременности при Rh – конфликте.

Еще по теме ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ:

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
2. Этиология и патогенез
3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
4. Этиология. Патогенез
5. Этиология, патогенез, классификация эндометриоза
6. Экзема. Этиология, патогенез, лечение
7. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
8. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
9. Энтеробиоз: этиология, эпидемиология, патогенез
10. Этиология и патогенез
11. Этиология и патогенез