История развития ребенка образец заполнения

Медицинская карта ребенка для поликлиники  – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.

↯
Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Дефекты оформления первичной медицинской документации

Открыть документ сейчас

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.



Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

1. Состав семьи.
2. Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
3. Место работы отца и матери.
4. Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
5. Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
6. Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
7. Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
8. Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
9. Дополнительные отметки. 

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.   

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное. 

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Новое по теме:

• Сроки хранения основных форм медицинских документов

• Как вести архив

• Где хранить медицинские документы

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.  

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

• дата снятия с учета;
• причина выбытия;
• местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

I. Ïàñïîðòíûå äàííûå ìàòåðè

1. Ô.È.Î:

2. Âîçðàñò: 22 ãîäà

3. Äàòà ðîäîâ: 09.11.15 ã., âðåìÿ ðîäîâ: 08 ÷ 25 ìèí.

4. Ãðóïïà êðîâè, Rh ìàòåðè: À (II) Rh + ïîëîæèòåëüíàÿ

II. Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

1. Áåðåìåííîñòü I, ðîäû I ñðî÷íûå.

2. Ãåíèòàëüíûå è ýêñòðàãåíèòàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ó ìàòåðè îòñóòñòâóþò.

3. Ðîäû ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â I ïåð. 5÷. 55 ìèí, âî II ïåð. 30 ìèí. Áåçâîäíûé ïðîìåæóòîê ñîñòàâèë 3÷.55ìèí. Îêîëîïëîäíûå âîäû ñâåòëûå.

III. Ïàñïîðòíûå ñâåäåíèÿ î ðåá¸íêå

1. Ïîë: æåíñêèé

2. Ìàññà: 3950 ã.

3. Äëèíà: 55

4. Îêðóæíîñòü ãîëîâû: 36 ñì

5. Îêðóæíîñòü ãðóäè: 34 ñì

6. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð

7. Ïåðâè÷íûé òóàëåò íîâîðîæäåííîãî:

1) Ïðèíÿòü ðåáåíêà â òåïëûå ñòåðèëüíûå ïåëåíêè.

2)Îáñóøèòü òåïëîé ñòåðèëüíîé ïåëåíêîé (æèâîò — ãîëîâà — ñïèíà).

3) Ïîëîæèòü ðåáåíêà íà æèâîò ê ìàòåðè: êîíòàêò êîæà ê êîæå.

4)Ïîâòîðíî îáñóøèòü ðåáåíêà òåïëîé ñòåðèëüíîé ïåëåíêîé.

5)Íàäåòü íà ðåáåíêà øàïî÷êó è íîñî÷êè, óêðûòü ïåëåíêîé, ñâåðõó îäåÿëîì.

6)Îòäåëèòü ðåáåíêà îò ìàòåðè:

à) îò ïóïî÷íîãî êîëüöà íà ðàññòîÿíèè 10 ñì íàëîæèòü ïåðâûé àíàòîìè÷åñêèé çàæèì;

á) íàëîæèòü âòîðîé àíàòîìè÷åñêèé çàæèì îò ïóïî÷íîãî êîëüöà — 8 ñì è ïåðåñåêàþò ñòåðèëüíûìè íîæíèöàìè, ìåæäó äâóìÿ çàæèìàìè.

7) ×åðåç 30 ìèí èçìåðèòü ðåáåíêó òåìïåðàòóðó òåëà (â íîðìå 37,5-36,50Ñ).

8)Ïðîâåñòè ïðîôèëàêòèêó ãîíîáëåíîðåèè (â òå÷åíèè 1 ÷àñà): îáðàáîòàòü ãëàçà ðåáåíêà 1% òåòðàöèêëèíîâîé ìàçüþ (äëÿ êàæäîãî ãëàçà îòäåëüíûé âàòíûé øàðèê).

9) Ðåáåíêà îñòàâèòü íà ãðóäè ó ìàòåðè ìèíèìóì íà 2 ÷àñà.

10)×åðåç 2 ÷àñà ïîëîæèòü ðåáåíêà íà ñòåðèëüíûé ïåëåíàëüíûé ñòîëèê ñ ïîäîãðåâîì è äîïîëíèòåëüíûì èñòî÷íèêîì òåïëà.

11)Ïðîâåñòè âòîðè÷íóþ îáðàáîòêó ïóïîâèíû:

à) îò ïóïî÷íîãî êîëüöà íà ðàññòîÿíèè 0,2-0,3 ñì íàëîæèòü ïóïî÷íûé çàæèì;

á) îò âåðõíåãî êðàÿ ïóïî÷íîãî çàæèìà íà ðàññòîÿíèè 0,3-0,5 ñì îáðåçàòü îñòàòîê ïóïîâèíû ñòåðèëüíûìè íîæíèöàìè.

12) Îñìîòðåòü ðåáåíêà è ïðîâåñòè àíòðîïîìåòðèþ.

13) Çàïîëíèòü 3 áèðî÷êè:

¹ èñòîðèè ðîäîâ, ôàìèëèÿ ìàìû, äàòà è âðåìÿ ðîæäåíèÿ ðåáåíêà, ïîë, âåñ, ðîñò ðåáåíêà (2 íà ðó÷êè ðåáåíêà, 1 íà êðîâàòêó).

14) Îäåòü ðåáåíêà è âìåñòå ñ ìàòåðüþ äîñòàâèòü â ïîñëåðîäîâîå îòäåëåíèå.

IV. Ïåðâè÷íûé âðà÷åáíûé îñìîòð

9.11.2015 9 ÷àñîâ 10ìèíóò

Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êðèê ãðîìêèé. Äâèãàòåëüíûé òîíóñ ìûøö äîñòàòî÷íûé. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå, âëàæíûå. Ãðóäü ìàòåðè ñîñåò õîðîøî, íå ñðûãèâàåò. Ïóïîâèííûé îñòàòîê íà ñêîáå. Ãîëîâêà ñëåãêà èçìåíåíà çà ñ÷åò ðîäîâîé îïóõîëè â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Áîëüøîé ðîäíè÷îê 1 õ 1 ñì. Ðàçâåäåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ñâîáîäíîå, â ïîëíîì îáúåìå, íåò ùåë÷êà ïðè ðàçâåäåíèè.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò, ×Ä 40 â ìèí.

Ñåðäöå òîíû ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, ÿñíûå ×ÑÑ 140 â ìèí.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ð¸áåð íà 1 ñì. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû.

Ïîëîâûå îðãàíû ïî æåíñêîìó òèïó. Îòõîæäåíèÿ ìåêîíèÿ íå áûëî.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå.

Çàêëþ÷åíèå ïî íåâðîëîãè÷åñêîìó ñòàòóñó: ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå, ÿðêî âûðàæåíû.

V. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè àêóøåðñêîãî àíàìíåçà: áåðåìåííîñòü I, I ñðî÷íûå ðîäû. Ãåíèòàëüíûå è ýêñòðàãåíèòàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ó ìàòåðè îòñóòñòâóþò. Ðîäû ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â I ïåð. 5÷. 55 ìèí, âî II ïåð. 30 ìèí. Áåçâîäíûé ïðîìåæóòîê ñîñòàâèë 3÷.55ìèí. Îêîëîïëîäíûå âîäû ñâåòëûå.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ ñîñòîÿíèÿ ðåá¸íêà ïðè ðîæäåíèè: âåñ 3950 ã., äëèíà òåëà 55 ñì., ñîñòîÿíèå ïðè ðîæäåíèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð 8/9 áàëëîâ.

Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ ïðè ïåðâè÷íîì âðà÷åáíîì îñìîòðå: îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êðèê ãðîìêèé. Äâèãàòåëüíûé òîíóñ ìûøö äîñòàòî÷íûé. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå, âëàæíûå. Ãðóäü ìàòåðè ñîñåò õîðîøî, íå ñðûãèâàåò. Ïóïîâèííûé îñòàòîê íà ñêîáå. Ãîëîâêà ñëåãêà èçìåíåíà çà ñ÷åò ðîäîâîé îïóõîëè â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè. Áîëüøîé ðîäíè÷îê 1 õ 1 ñì. Ðàçâåäåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ñâîáîäíîå, â ïîëíîì îáúåìå, íåò ùåë÷êà ïðè ðàçâåäåíèè. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò, ×Ä 40 â ìèí. Ñåðäöå òîíû ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, ÿñíûå ×ÑÑ 140 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ð¸áåð íà 1 ñì. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ïîëîâûå îðãàíû ïî æåíñêîìó òèïó. Îòõîæäåíèÿ ìåêîíèÿ íå áûëî. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå.

Äèàãíîç ïðåäâàðèòåëüíûé: Çäîðîâ.

Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé: Çäîðîâ.

VI. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ïëàí âåäåíèÿ

Ø Àóäèîëîãè÷åñêèé ñêðèíèíã

Ø Îáùèé àíàëèç êðîâè

Ø Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Ø Ñêðèíèíã íà íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ( ôåíèëêåòàíóðèÿ, ãàëàêòîçåìèÿ, ìóêîâèñöèäîç, âðîæäåííûé ãèïîòèðåîç, àäðåíîãåíèòàëüíûé ñèíäðîì)

Ø Ïðîâåäåíèå âàêöèíàöèè ïî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê: