История развития ребенка и сведения о болезни это

ФЕДЕРАЛЬНОЕ
АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ
ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ

Федерального
государственного автономного
образовательного учреждения высшего
профессионального образования

«Национальный
исследовательский ядерный университет
«МИФИ»

(ИАТЭ
НИЯУ МИФИ)

Медицинский
факультет

Кафедра
педиатрии

Больной:
Лосева
Дарья Павловна
Диагноз:
Внебольничная
правосторонняя бронхопневмония

Куратор:
студент группы

ЛД-2Б-С11

Газарян
Л.Г.

Проверила:

Д.М.Н., профессор Нежданова М.В.

Обнинск
2015

Паспортная
часть

1.
ФИО Лосева Дарья Павловна

2.
Дата рождения: 06.08.14. Возраст: 8 месяцев

3.
Адрес: г. Обнинск пр-т Ленина 61/18

4.
Дата поступления: 22.04.15.

Жалобы

со
слов матери:
При поступлении:
на повышенную температуру тела до 39,0
oC,
сухой малопродуктивный кашель,
сопровождающийся смешанной одышкой,
насморк,слизистое отделяемое зеленого
цвета, бледность кожных покровов ,
снижение
аппетита, плаксивость и раздражительность

На
момент курации:
повышенная температура до 37,1 снижение
аппетита

Анамнез
болезни

Вечером
22 апреля у ребенка поднялась температура
до 39С, сухой кашель, с насморком ,одышка
со стонами, самостоятельно температуру
сбить не получилось, обратилась к
педиатру в КБ №8,после чего была направлена
в стационар с диагнозом- правосторонняя
бронхопневмония. Была госпитализирована
в детское отделение КБ №8, где ей поставили
диагноз внебольничная правосторонняя
бронхопневмония

Анамнез
жизни:

1. Антенатальный
период. Ребенок родился от третьей
беременности, вторых родов. Беременность
протекала без патологии, лечения не
проводилось,состояние здоровья во время
беременности удовлетворительное.
Токсикоз
I
и II
половины беременности – умеренно
выраженный. Питание во время беременности
сбалансированное, отдавала
предпочтение овощным блюдам и фруктам.
Творог и мясо ела 1-2 раза в неделю. До 20
недель мама работала директором в своем
магазина, где профессиональных вредностей
не было. Роды длились около 10 минут,.
Проводилось акушерское вмешательство,
выполнено кесорево сечение, более точных
сведений нет.

2. Характеристика
новорожденного. Ребенок родился
доношенным, масса при рождении 3750 г,
длина при рождении 53 см. Закричала сразу.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная
рана зажила на 6 день. Сыпи, опрелостей,
гнойничковых элементов не наблюдалось.
Слабо выраженная физиологическая
желтуха прошла к 10 дню жизни. Первое
прикладывание к груди было осуществлено
в первые 30 минут жизни.

3. Вид
вскармливания. Находится на естественном
вскармливании 5-6 раз в день, с ночным
перерывом в 5-6 часов. Прикорм введен в
4,5 месяца в виде овощного пюре (кабачок,
брокколи), затем в 5,5 месяцев в рацион
была введена каша (гречневая, манная),
в 6 месяцев – кефир, творог. Соки
(морковный, яблочный) получает регулярно,
с 5-месячного возраста. Профилактика
рахита проводится (прием витамина Д).
На данный момент питание 5-разовое. В
связи с болезнью, аппетит снижен, пьет
много жидкости. Стул без особенностей,
1-2 раза в сутки.

4.
Нервно-психическое развитие ребенка.

1
месяц
– фиксирует взгляд на неподвижном
предмете, прислушивается к звукам,
улыбается, узнает голос матери,

2
месяца
– длительно следит за движущейся
игрушкой, поворачивает голову в сторону
источника звука, держит головку
вертикально, улыбается взрослым, начинает
гулить.

3
месяца
– длительно следит за предметами, ищет
источник звука, держит головку
горизонтально, проявляет «комплекс»
оживления в ответ на эмоциональное
общение, гулит.

4
месяца
– узнает мать, поворачивает голову в
сторону невидимого источника звука,
рассматривает, ощупывает, захватывает
низко висящие над ним игрушки,
поворачивается со спины на бок, живот,
подолгу гулит.

5
месяцев
– отличает близких от чужих, узнает
голоса близких, прислушивается к музыке,
удерживает игрушки, сам переворачивается,
«детский лепет».

6
месяцев
– понимает некоторые жесты взрослых,
сам переворачивается и садится, много
двигается, пытается ползать, смеется,
лепечет.

7
месяцев
– узнает знакомых, различает интонацию
речи взрослых, ползает, приподнимается
в кроватке, подолгу лепечет.

8
месяцев
– проявляет интерес к новым предметам,
может есть из ложки полугустую пищу,
много двигается, встает с опорой, пытается
манипулировать взрослыми.

Заключение:
нервно-психическое развитие соответствует
возрасту.

5. Перенесенные
заболевания.
Со слов матери:

Ребенок
заболел впервые. Аллергологический
анамнез не отягощен. Прививки по возрасту:
против вирусного гепатита В первые 24
часа жизни, в 1 и 6 месяцев; против
туберкулеза в 3 дня; против коклюша,
столбняка, полиомиелита дифтерии в 3,
4,5, 6 месяцев; Ответной реакции на прививки
не отмечалось. Реакции организма на
лекарственные препараты, пищевые
продукты не отмечалось.

6. Семейный
анамнез. Мать – 27 лет, здорова. Отец –
30 лет, здоров. У родителей нет хронических,
инфекционных,наследственных и
профессиональных заболеваний . В семье
еще 1 здоровый ребенок 4 года.

7. Бытовые
условия и уход.
Семья состоит из 4
человек, из них: 2 взрослых ,2
детей.
Материально-бытовые условия
хорошие. Квартира 2-х комнатная, теплая,
сухая. Контакты с инфекционными больными
за последние 3 недели отрицает. Уход за
ребенком достаточный, питание регулярное.

Прогулки проводятся регулярно на
свежем воздухе.

Данные
объективного исследования.

Статус
на день курации.

Общее
состояние ребенка средней тяжести.
Температура тела 37,1.

Нервная
система. Сознание ясное. Ребенок
беспокоен, подвижен. Психическое развитие
соответствует возрасту.
Физическое
развитие.

1.Вес

-при
рождении 3 750г

-на
данный момент 8 600 г
-долженствующий
9 200 г

8 600г
– 4 коридор, рост 69 см – 4 коридор

окружность
груди- 46,3 см – 4 коридор

сумма
коридоров – 12 — Мезомикросоматотип

разность
– 0 – развитие гармоничное.

Индекс
Эрисмана: 46,3-34,5 = 11,8.

Индекс
Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность
бедра + окружность голени)-рост =
(3*14+27+21)- 69 =21.

Долженствующая
масса тела=3750+600+800+800+750+700+650+600+550

=9 200г

Окружность
головы- 44см

Заключение:
физическое развитие соответствует
возрасту, гармоничное, мезомикросоматотип.
Индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана
в пределах нормы. Разница между фактической
и долженствующей массой менее 10%, что в
пределах нормы.

Кожные
покровы бледно-розового цвета, умеренно
влажная, эластичная, теплая. Сыпи, рубцов,
кровоизлияний, изъязвлений, пигментаций,
депигментаций нет.
Тургор кожи в
норме.

Подкожно-жировая
клетчатка в пределах нормы . Подкожно-жировой
слой распределен равномерно, пастозности
и отеков не наблюдается. Тургор тканей
в норме.

Лимфатические
узлы пальпируются единичные, не увеличены,
обычной консистенции, безболезненны,
подвижны, не спаяны с кожей и окружающими
тканями, окраска кожи над ними не
изменена.

Мускулатура
развита умеренно, симметрично, тонус
мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно
мышцы безболезненны, судорог, дрожания
нет.

Костная
система. Форма головы- брахицефалическая.
Большой родничок 0,6*0,9 см на уровне костей
черепа. Малый родничок закрыт. Края
плотные. Костная система без видимых
деформаций, болезненности нет. Количество
зубов 6: 4 верхних и 2 нижних резца.

Форма
суставов не изменена, болезненности,
припухлости, гиперемии не

отмечается,
объем движений сохранен.

Органы
дыхания.

Дыхание
через нос свободное, тип дыхания брюшной.
Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное,
в акте дыхания участвуют обе половины
грудной клетки. Слизистое отделяемое
с носа зеленого цвета. Слизистая оболочка
миндалин, небных дужек, задней стенки
глотки слегка гиперемирована. ЧДД 28 в
1 мин.Грудная клетка пальпаторно
безболезненна, эластична.

При
сравнительной перкуссии — перкуторный
звук с коробочным оттенком.

При
топографической перкуссии легких:

Высота
стояния легочного звука над ключицами:

спереди
– справа — 3см., слева – 3 см.

сзади
– на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка
с обеих сторон

Ширина
полей Кренига: справа – 3 см., слева – 4
см.

Нижние
границы правого легкого:

по
l. medioclavicularis — нижний край 6 ребра

по
l. axillaries anterior – 7 ребро

по
l. axillaries media – 8 ребро

по
l. axillaries posterior – 9 ребро

по
l. scapularis – 10 ребро

по
l. рaravertebralis — 11 ребро (уровень остистого
отростка Th11)

Нижние
границы левого легкого:

по
l. axillaries anterior – 7ребро

по
l. axillaries media – 8 ребро

по
l. axillaries posterior – 9 ребро

по
l. scapularis – 10 ребро

по
l. рaravertebralis — 11 ребро (уровень остистого
отростка Th11)

Все
результаты топографической перкуссии
соответствуют норме.

Аускультация:
Над поверхностью легких выслушивается
пуэрильное дыхание, жесткое ,влажные
среднепузарчатые хрипы.

Система
кровообращения.

При
осмотре сердечная область не изменена.

Сердечный
толчок не виден.

Верхушечный
толчок пальпируется в V межреберье на
1 см кнаружи от левой среднеключичной
линии, локализованный, умеренной высоты
и силы, не резистентный.

Симптом
«Кошачьего мурлыканья» не определяется.

Перкуссия:

Границы
относительной сердечной тупости:

Правая
— по правому краю грудины.

Левая
— 1см кнаружи от левой среднеключичной
линии.

Верхняя
— II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы
абсолютной сердечной тупости:

Правая
— по левому краю грудины.

Левая
— по левой среднеключичной линии.

Верхняя
— III ребро по левой окологрудинной линии.

При
аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.
На лучевых артериях пульс синхронный,
ритмичный, обычного напряжения и
наполнения.

Частота
пульса 120 ударов/мин.

Сосуды
при внешнем осмотре не изменены.

Патологических
шумов не выявлено.
Отношение частоты
дыхания к частоте пульса = 28/120 = 0,2.

Система
пищеварения и органы брюшной полости.

Губы
розовые, умеренной влажности, высыпаний,
изъязвлений, трещин нет. Слизистая
оболочка полости рта розовая, влажная,
без патологических налетов и высыпаний..

Миндалины
в пределах небных дужек, патологических
изменений не отмечается.

Язык
розовый, влажный, чистый.

Живот
округлой формы, мягкий, безболезненный,
выпячиваний и западений нет. Пупок
втянут. Перистальтика кишечника в норме.

Печень
выступает из под края реберной дуги на
1 см , безболезненная, поверхность
гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Видимого увеличения селезенки нет.

Мочеполовая
система.

Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Цвет мочи
соломенно-желтый, без патологических
примесей, запах — без особенностей.

Припухлости
и гиперемии кожи в поясничной области
нет.

Болезненности
при надавливании на поясницу нет.

Почки
не пальпируются. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Наружные
половые органы сформированы по женскому
типу, правильно. Пороков развития,
признаков воспаления нет.

Предварительный
диагноз – правосторонняя бронхопневмония

Анамнез
заболевания, или история развития
болезни— самый
трудный раздел истории болезни, а для
диагноза са­мый
полезный.

Прежде
всего следует определить срок, з течение
которо­го
пациент страдает настоящим заболеванием
(например, «болен
в течение трех дней»).

При
выявлении сроков болезни куратор
убедится, что больные
начало хронического заболевания, как
правило, не помнят. В этом нет ничего
удивительного, так как не всегда можно
разграничить, где кончается состояние
здоровья и где начинается
болезнь (исключая травмы).

Обычно
пациент началом болезни считает момент,
когда он
«лег», «свалился», т. е. перестал быть
трудоспособным. Это
тот период течения болезни, когда пациент
не может пре­возмочь
болезнь, не может преодолеть свой недуг.
Куратор же
должен знать, что болезнь началась
значительно раньше, чем
ее заметил больной.

Иногда
уместно задать вопрос, до какого времени
паци­ент
чувствовал себя совсем здоровым, а затем
спросить, по каким
признакам он’стал считать себя больным.
Время воз­никновения
болезни удобно устанавливать по
незабываемым датам:
праздникам, временам года, событиям
(летом, напри­мер,
по полевым работам), а затем подойти к
более точной дате. Определив давность
заболевания, куратор уже знает, острое
оно или хроническое. При травмах
проставляют день, час
и даже минуты, когда произошла катастрофа.

В
развитии болезни важно проследить
изменение одного и то
же симптома и последовательность
присоединения дру­гих
симптомов.

Уточнение
этих вопросов усложнено тем, что больные
охотнее рассказывают, куда они обращались,
кто и что ска­зал
или как хорошо или плохо к ним отнеслись.
Кроме того, ряд
симптомов больные забывают в присутствии
куратора и вспоминают
после. Поэтому к анамнезу заболевания
прихо­дится
возвращаться не один раз. И если куратор
уже запол­нил
этот раздел истории болезни, а в течение
курации выяс­нены
еще важные обстоятельства, можно в
дневнике сделать «Дополнение
к анамнезу».

Некоторые
знаменитые врачи (Р. Лериш) прибегали к
весьма
интересному методу сбора сведений о
больном: про­сили
его на бумаге изложить свою историю
болезни. Хотя %то
и приемлемо в отношении пациентов
с-определенным

14

уровнем
культуры, практически собирать анамнез
приходится все-таки
куратору.

Последовательное
изложение жалоб помогает установить
развитие
болезни, что необходимо для выявления
основного заболевания,
его осложнений и сопутствующих
заболеваний. Так,
например, если в начале заболевания
пациента беспо­коил
только кашель, к тому же редкий и сухой,
то в даль­нейшем
он может сказать, что кашель стал с
мокротой, а еще позднее
— сообщить, что возникли боли в той или
иной поло­вине грудной клетки. Куратор
заключает, что болезнь про­грессирует,
что процесс начался с бронхов или
легочной тка­ни (кашель), а затем
перещел на плевру (боль). Может слу­читься,
что первым симптомом пациент называет
боль в гру­ди,
а до того беспокоившему кашлю не придает
значения, связывая
его с курением. В этом случае задача
куратора— уловить,
ье изменился ли с некоторых пор характер
кашля, и
точно определить начало заболевания.

После
изложения развития болезни, выявления
всех симп­томов
рационально проследить, где и как
пациента лечили и какое влияние оказывало
лечение. Это поможет оценить предшествующие
методы лечения и заставит куратора
поду­мать
о других, более эффективных средствах.

При
множественных заболеваниях надо излагать
историю того заболевания, которое
вынудило больного лечь в стацио­нар.
Другие заболевания следует отметить в
графе «Сопут­ствующие
заболевания» и указать время (год,
месяц), с ко­торого
больной страдает ими. Так, например,
если пострадав­ший поступил с ушибом,
то надлежит указать дату, обстоя­тельства
и механизм травмы; кем, когда и какая
помощь оказана
до момента курации. В случае, если больной
до трав­мы страдал каким-либо
заболеванием (например, грыжей), следует
отнести его к сопутствующим.

Как
видно из изложенного, анамнез болезни,
в отличие от жалоб
больного, можно определить как «жалобы
во време­ни».

Таким
образом, при заполнении этого раздела
истории болезни
перед куратором стоят следующие задачи:

1. Установить
   начало заболевания и тем самым
   опреде­
   лить
   длительность страдания и возраст, в
   котором пациент
   заболел.

2. Проследить
   за развитием жалоб.

3. Выявить
   методы лечения до курации и
   эффективность
   их.

4. Сделать
вывод о том, прогрессирует заболевание
или
нет.

15

Полнота
изложения истории развития болезни
зависит от умения
куратора направить мысль больного и от
умения больного
выразить свои ощущения, от терпеливого
желания куратора
проследить закономерности развития
болезни. То, что
больному кажется главным, куратор
нередко отнесет к второстепенному
или не связанному с заболеванием.

Нелишне
иметь в виду, что некоторые пациенты
скрыва­ют
причину болезни, если эта причина ставит
человека в об­ществе
в неловкое положение: женщины скрывают
побои му­жа,
попытку сделать аборт; мужчины скрывают
истинные обстоятельства
травм, особенно семейные драки.

При
врожденных уродствах очень часто
родители говорят ребенку,
что он «упал». Будучи взрослыми, пациенты
повто­ряют
это и невольно сбивают с толку куратора.

Отдельные
больные преувеличивают свое заболевание,
что
носит название аггравации, или выдумывают
его — си­муляция.
Желание скрыть симптомы или причины
болезни называют
диссимуляцией.

Историю
болезни детей и пациентов, доставленных
в бес­сознательном
состоянии, излагают со слов лиц,
доставивших пострадавшего.

В
раздел «История развития заболевания»
записывают все
сведения от начала болезни до дня
курации. Если за вре­мя
лечения в клинике, но до курации, пациенту
сделана опе­рация,
запись о ней (название операции и дату)
проставля­ют
здесь же.