История развития ребенка форма 112 скачать бесплатно 2016

Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .

Для двусторонней печати
нажмите кнопку .

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения СССР	Медицинская документация Форма N 112/у
Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения	04.10.80 N 1030

Группа
крови

Резус-принадлежность

Внимание:
измененная реактивность

Фамилия
ребенка

имя

отчество

Дата
рождения

г.

Пол: муж.,
жен. (подчеркнуть)

Место
жительства: район

город,
село

улица

кв.

телефон

Проживает
постоянно (временно): приезжий, из другого города, села

(подчеркнуть)

6. Дата взятия на учет в данное учреждение				Откуда прибыл
число, месяц, год
число, месяц, год
число, месяц, год
7. Дата снятия с учета				Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия)
число, месяц, год
число, месяц, год
8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
Дата взятия на учет		Возраст ребенка			Диагноз




9. Отметка о посещении детских учреждений
Дата оформления в детское учреждение	Возраст ребенка		Наименование учреждения			Дата выбытия из детского учреждения

Стр.2 ф. N 112/у Сведения о семье
Родители и дети (фамилия, И. О.)	Год рож- дения	Место работы, должность, телефон (для детей — детские учреждения)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети:

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире






Жилищно-бытовые условия





Дополнительные данные

Стр.3 ф. N
112/у

Лист для записи
заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком «+»

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с «__» по «__»)

Стр.4 ф. N
112/у

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком «+»

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с «..» по «..»)

Стр.5 ф. N
112/у

Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка

Дата
назначе-
ния

Наименование
антибиотика
и доза

Продолжительность
курса лечения

Реакция на
применение
антибиотика

продолжение

Учет рентгенологических исследований
Дата исследования	Возраст ребенка	Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия)

Стр.6 ф. N 112/у Сведения о новорожденном
Дата выписки из роддома N		Дата получения извещения о
			новорожденном из роддома N

Число, месяц, год	День жизни		Число, месяц, год	День жизни

Место для
приклеивания обменной карты

Стр.7 ф. N
112/у

Первичный
врачебный патронаж к новорожденному

Назначения
и

рекомендации

г.

в
возрасте,

дата
посещения

на

день после
выписки из роддома

Жалобы
матери

Характер
вскармливания

Общее
состояние ребенка

Физиологические рефлексы новорожденного

Мышечный
тонус

телосложение

Кожа

зев

Слизистые

состояние
питания

Костная
система

череп, швы,
роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов

Дыхание

частота,
характер, форма грудной клетки, перкуссия и

аускультация
органов дыхания

Сердечно-сосудистая система

видимая
пульсация, звучность тонов

Пупочная
ранка

Живот

печень

селезенка

Половые
органы

Мочеиспускание

характер
стула

Источник

Инструкция по заполнению учетной формы № 112/у «ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА»

«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».

Источник

Утверждена приказом Минздрава от 26.09.2007 N 774

__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма 112/у
История развития ребенка
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя и отчество ____________________________________________________________
Дата рождения «__» ______ ___ г. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес жительства (пребывания): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________ телефон _________________________
Взят на учет в организации Снят с учета ____________________
здравоохранения __________ (дата)
(дата)
Взят на диспансерный Диагноз ______________________ Снят с диспансерного
учет _______________ ______________________ учета ______________
(дата) ______________________ (дата)
______________________
______________________
Посещает учреждение образования (указать какое) ___________________________
Группа первичного учета в государственном регистре 3, 4, 5, 6, 7 (нужное
подчеркнуть)
—————————————————————————
¦ Сведения о родителях ¦Всего беременностей у матери ______________¦
+——————————+Из них закончилось родами в срок _________,¦
¦ ¦Возраст¦Место ¦Профессия¦преждевременными ____, абортами ___________¦
¦ ¦ ¦работы¦ ¦Родилось детей живыми _____, мертвыми _____¦
+—-+——-+——+———+Число детей в семье в настоящее время _____¦
¦Мать¦ ¦ ¦ ¦Настоящая беременность (указать, какая по ¦
+—-+——-+——+———+счету) ¦
¦Отец¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——-+——+———+——————————————-+
¦ Сведения о семье ¦
+————————————————————————-+
¦ Фамилия, имя, ¦ Год ¦ Место работы, должность, ¦ Наличие ¦
¦ отчество ¦рождения¦ телефон (для детей — ¦ хронических ¦
¦родителей, детей ¦ ¦ учреждение образования ¦ заболеваний ¦
+——————+———+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+—————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+—————————+——————+
¦Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦Жилищно-бытовые условия _________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦Дополнительные данные (указать) _________________________________________¦
¦ ¦
—————————————————————————
Родословная ребенка
Ф.И.О.: Дата рождения:
—————————————————————————
¦ —- / —- / ¦
¦ III поколение ¦ +—T-/ ¦ +-T—/ ¦
¦ —- ¦ —- ¦ ¦
¦ —- — ¦
¦ II поколение —+¬ / ¦
¦ ¦ +-T-/ ¦
¦ —- ¦ ¦
¦ I поколение <*> ¦ ¦
¦ ¦
¦Заключение: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ — ¦
¦ ¦ ¦ — мужской пол ¦
¦ — ¦
¦ / — женский пол ¦
¦ / ¦
¦——————————— ¦
¦<*> I поколение — нужное указать ¦
—————————————————————————
—————————————————————————
¦ Сведения о ребенке: ¦
¦ ¦
¦Ребенок родился доношенным, недоношенным, из двойни (подчеркнуть) ¦
¦ ¦
¦Группа крови ________ Резус-принадлежность ______________________ ¦
¦ ¦
¦Наименование организации здравоохранения, где родился ребенок (на дому) ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦Роды нормальные, патологические (подчеркнуть) ¦
¦ ¦
¦Оперативное вмешательство (указать) _____ Вес при рождении _____________¦
¦ ¦
¦_________________________________________ Длина ________________________¦
¦ ¦
¦ Вес при выписке ______________¦
+—————————————-T-T——————————+
¦ Вскармливание ¦ ¦ Развитие ребенка ¦
+—————————————-+ ¦ ¦
¦ ¦Грудное¦Смешанное¦Искусственное¦ ¦В каком возрасте начал: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сидеть _______, стоять ______,¦
+———+——-+———+————-+ ¦ходить ______, говорить _____.¦
¦С какого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраста¦ ¦ ¦ ¦ ¦Возраст при прорезывании зубов¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦
+———+——-+———+————-+ ¦ ¦
¦По какой¦ ¦ ¦ ¦ ¦Количество зубов к 12 месяцам ¦
¦возраст ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
———+——-+———+————-+-+——————————-
Лист кормления ребенка
—————————————————————————
¦Обучение принципам грудного вскармливания: да, нет (подчеркнуть) ¦
¦ ¦
¦Первое кормление спустя _________ часов после родов ¦
¦ ¦
¦Отношение матери к грудному вскармливанию _______________________________¦
+————————————————————————-+
¦ ¦ Месяц ¦
¦ +——T——T——T——T——T——-+
¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦
+———————————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+
¦Количество кормлений¦ — днем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+
¦ ¦ — ночью¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————+————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+
¦Количество грудного молока ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+
¦дополнительное питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+
¦Причина докорма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+
¦Профилактика гипогалактии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+
¦Перевод на смешанное вскармливание¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————-+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+
¦Перевод на искусственное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вскармливание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
————————————+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—-
Лист учета профилактических прививок
—————————————————————————
¦ Наименование прививки ¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦
+————————————-+—-+—-+——+——————-+
¦ ВГ «В» ¦ Вакцинация 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +————————+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ Вакцинация 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +————————+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ Вакцинация 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————+————————+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦
+————————————————————————-+
¦ Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка ¦
+————————————————————————-+
¦ ¦ ¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦Вакцинация ¦ II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦Ревакцинация ¦ II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦Вакцинация «Тримовакс» ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦Ревакцинация «Тримовакс» ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦Прививки против ¦ I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+———+—-+—-+——+——————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
——————————+———+—-+—-+——+———————
—————————————————————————
¦ Наименование прививки ¦ Дата ¦ Серия ¦ Доза ¦Реакция на прививку ¦
+—————————+——-+——-+———+———————+
¦Вакцинация БЦЖ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——-+——-+———+———————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——-+——-+———+———————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——-+——-+———+———————+
¦ Результаты наблюдения за ¦ Результаты наблюдения за ¦
¦ вакцинацией БЦЖ ¦ ревакцинацией БЦЖ ¦
+————————————+————————————-+
¦1 мес. ¦ ¦
+————————————+————————————-+
¦3 мес. ¦ ¦
+————————————+————————————-+
¦6 мес. ¦ ¦
+————————————+————————————-+
¦12 мес. ¦ ¦
————————————+—————————————
—————————————————————————
¦ Реакция Манту ¦ Реакция Манту ¦
+————————————+————————————+
¦Дата ¦Возраст¦ Результат ¦Дата ¦Возраст¦ Результат ¦
+——+——-+———————-+——+——-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+——-+———————-+——+——-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+——-+———————-+——+——-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+——-+———————-+——+——-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+——-+———————-+——+——-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
——+——-+———————-+——+——-+————————
Лист учета медицинских противопоказаний
к проведению профилактических прививок
—————————————————————————
¦Дата ¦ Наименование ¦ Причина ¦Срок отвода на проведение¦
¦ ¦ прививки ¦ ¦профилактических прививок¦
¦ ¦ ¦ ¦ (указать дату) ¦
+——+—————+—————————+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+—————+—————————+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+—————+—————————+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+—————+—————————+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+—————+—————————+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+—————+—————————+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
——+—————+—————————+—————————
Прививки по эпидпоказаниям
—————————————————————————
¦ Наименование прививки ¦ Дата ¦ Доза ¦Серия¦ Реакция на прививку ¦
+—————————+——+——+——+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+——+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+——+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+——+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+——+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+——+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+——+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+——+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+——+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————+——+——+——+————————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
—————————-+——+——+——+—————————
Лист учета назначения антибиотиков
—————————————————————————
¦ Дата ¦ Наименование ¦ Продолжительность ¦Реакция на применение¦
¦назначения¦антибиотиков, доза¦ курса лечения ¦ антибиотиков ¦
+———-+——————+———————+———————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———-+——————+———————+———————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———-+——————+———————+———————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———-+——————+———————+———————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———-+——————+———————+———————+
¦ ¦ ¦ ¦
————+——————+———————+———————
Лист учета рентгенологических исследований
—————————————————————————
¦Возраст ребенка¦Дата исследования¦Вид исследования¦Область исследования ¦
+—————+——————+—————-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————+——————+—————-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————+——————+—————-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————+——————+—————-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————+——————+—————-+———————-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
—————-+——————+—————-+————————
Лист учета аллергических реакций
—————————————————————————
¦Дата¦ Возраст ребенка ¦ Аллергическая реакция ¦Проявление аллергической¦
¦ ¦ ¦ (указать на что) ¦ реакции ¦
+—-+——————+————————-+————————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——————+————————-+————————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——————+————————-+————————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——————+————————-+————————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——————+————————-+————————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
——+——————+————————-+————————-
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
———————————————T——————————
¦Дата (число,¦Возраст¦ Заключительные ¦ + ¦ Инициалы, ¦ Отметка о ¦
¦месяц, год) ¦ ¦ (уточненные) ¦ ¦фамилия врача¦госпитализации¦
¦ обращения ¦ ¦ диагнозы. Впервые ¦ ¦(разборчиво) ¦(нахождение в ¦
¦ ¦ ¦ установленный ¦ ¦ ¦ стационаре) ¦
¦ ¦ ¦отметить знаком «+»¦ ¦ ¦ ¦
+————+——-+——————-+—+————-+—————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————+——-+——————-+—+————-+—————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————+——-+——————-+—+————-+—————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————+——-+——————-+—+————-+—————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————+——-+——————-+—+————-+—————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
————-+——-+——————-+—+————-+—————
Лист учета выдачи листков временной нетрудоспособности
—————————————————————————
¦ Дата ¦ Дата ¦N листка временной ¦ Диагноз ¦ Подпись ¦
¦выдачи¦ окончания ¦нетрудоспособности ¦ ¦ врача ¦
+——+————+——————-+————————+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+————+——————-+————————+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+————+——————-+————————+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+————+——————-+————————+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+————+——————-+————————+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
——-+————+——————-+————————+———-
Лист текущих наблюдений
—————————————————————————
¦Дата¦ Анамнез, объективные данные, диагноз, сведения о ¦ Рекомендации, ¦
¦ ¦ выдаче больничных листов, справок ¦ лечение ¦
+—-+—————————————————+——————+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
——+—————————————————+——————
Лист профилактических осмотров
—————————————————————————
¦Дата¦Масса, длина тела, ¦ Результаты осмотров врачом- ¦Рекомендации¦
¦ ¦окружность головы, ¦ педиатром, врачами-специалистами, ¦ ¦
¦ ¦ окружность груди ¦ лабораторных и инструментальных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ методов исследования, комплексная ¦ ¦
¦ ¦ ¦ оценка состояния здоровья ¦ ¦
+—-+——————-+————————————+————+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
——+——————-+————————————+————-

Источник страницы с документом: https://belforma.net/бланки/Здравоохранение/История_развития_ребенка_Форма_112у

Источник