История развития ребенка форма 112 казахстан
Какие формы медицинской карты для ребенка утверждены в РК, где применяются и какие требования предъявляются к их заполнению, читайте в нашей статье.
Из этой статьи вы узнаете:
Формы медицинской карты ребенка
Медицинская карта ребенка — форма 026/у в Казахстане — утверждена приказом Министра здравоохранения РК № 907 от 23.11.2010г. (с изменениями и дополнениями по состоянию на 29.12.2018 г.) «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения».
В практике нужна и часто используется медицинская карта ребенка для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада (дошкольных учреждений).
«История развития ребенка (мальчик)» — форма № 112 у-м – исключена приказом МЗ РК от 29.12.2018г. № ҚР ДСМ-48 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения»».
Форма № 112/у-д «История развития ребенка (девочка)» изложена в новой редакции согласно приложению 9 приказа МЗ РК от 29.12.2018г. № ҚР ДСМ-48.
Заполнить медкарту ребенка или историю развития ребенка нужно используя достоверные, всесторонние и точные данные для обеспечения безопасного и непрерывного лечения пациента — ребенка. Cкачать медкарту ребенка 026/у, 112/у-д можно в приложении 3 приказа МЗ РК № 907.
Процесс оформления медицинской карты ребенка
Персоналу при оформлении медицинской документации, в частности медкарты ребенка 026 у или истории развития ребенка 112 у, надлежит следовать документированному процессу управления медицинскими записями, включающему:
- присвоение пациентам идентификатора;
- использование только общеизвестных символов и сокращений;
- поддержание стандартного формата с целью облегчения поиска информации в медицинских записях;
- своевременное оформление медицинской документации медперсоналом;
- хранение, защиту, восстановление и архивирование медицинской документации пациента.
Необходимо контролировать корректность оформления медицинской карты (история развития) ребенка /пациента (при проведении внутренних проверок). Например, проверять полноту, точность и своевременность записей, выявлять долю медицинских карт ребенка с не полностью заполненным протоколом операции от общего числа проверенных медицинских карт ребенка в месяц и др.
Следует в каждой медицинской организации разработать проверочный лист для стандартизации экспертизы медицинских карт ребенка. Утвердить график проводимых экспертиз медкарт (например, не менее 100 медицинских карт ребенка в месяц).
Электронный документооборот в медорганизациях
Владимир Огарков эксперт ЭС “ACTUALIS: Медицина“, автор ряда изданий Цифрового издательства “МЦФЭР-Казахстан”, к. м. н, доцент, г. Караганда
Законодательные акты, регламентирующие оформление медицинской карты ребенка
- Приказ Министерства здравоохранения РК от 23.11.2010г. № 907 (с изменениями и дополнениями по состоянию на 29.12.2018г.) «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения»;
- Приказ Министерства здравоохранения РК от 29.12.2018г. № ҚР ДСМ-48 «О внесении изменений и дополнений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения»;
- Приказ МЗ РК от 05.06.2018г. № 325 «О внесении изменения и дополнения в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций»»;
- Приказ Министерства здравоохранения РК от 02.10.2012г. № 676 (с изменениями от 05.06.2018г.) «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций».v
Требования к медицинской карте ребенка и истории развития ребенка
На каждого пациента — ребенка оформляется медицинская карта, содержащая информацию от врачей и благодаря которой возможна эффективная коммуникация и непрерывность лечения и ухода, включая:
- дату и время обращения;
- оценку состояния ребенка;
- анамнез заболевания;
- оформленный документально диагноз по каждой записи, сделанной другой службой;
- клинический осмотр;
- план лечения и ухода за ребенком, включая цели и ожидаемые результаты;
- план последующих действий в лечении;
- назначения лекарственных средств;
- планирование лечебно-диагностических исследований и интерпретация полученных результатов;
- прочие детали лечения.
Записи в медицинской карте ребенка, включая изменения, должны вноситься только уполномоченными лицами и быть:
- разборчивыми;
- производиться своевременно;
- подписаны с указанием ФИО врача;
- содержать дату и время проводимых мероприятий.
Закрытые медицинские карты ребенка должны храниться в архиве (быть защищены от просмотра посторонних лиц).
Источник
Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).
История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть «Истории развития ребенка», в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел «Истории развития ребенка».
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
История развития ребенка используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 «О медицинской помощи детям».
Источник
Медицинская карта ребенка для поликлиники – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.
В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.
В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.
↯
Больше статей в журнале
«Правовые вопросы в здравоохранении»
Активировать доступ
Кем утверждена
Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.
Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.
✓ Используйте интерактивный конструктор в Системе Консилиум, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.
Памятка по заполнению первички
О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в нашей памятке.
Скачать документ сейчас
Посмотреть все 14 правил можно в журнале «Заместитель главного врача», информация доступна подписчикам и по демодоступу.
Когда заполняется
Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.
Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.
Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.
Как заполняется
Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.
Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.
В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:
- Состав семьи.
- Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
- Место работы отца и матери.
- Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
- Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
- Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
- Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
- Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
- Дополнительные отметки.
При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.
В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.
В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главный врач» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Кем заполняется
В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.
Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.
Новое по теме:
Сроки хранения основных форм медицинских документов
Как вести архив
Где хранить медицинские документы
Как хранится и передается
Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.
Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.
При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:
- дата снятия с учета;
- причина выбытия;
- местность, в которую выбывает пациент (адрес).
Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.
Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
1.
Ф.И.О. (при его наличии) беременной:
Дата рождения и возраст (полных лет)
ЖСН/ИИН________________________
Место прописки беременной
Место фактического проживания
Место работы, профессия
Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть)_________________________________________________________________
2.
Биологический анамнез беременной:
Срок настоящей беременности
Беременность по счету_______, запланированная, желанная, нежеланная (нужное подчеркнуть)
Предыдущих беременностей было всего_______________, в том числе:
закончились родами —
искусственным прерыванием беременности-y
выкидышем-
всего детей в семье-
другая информация о детях в семье (умершие от заболеваний, в каком возрасте, инвалиды детства)________________________________
Межродовый интервал при настоящей беременности
3.
Социальный анамнез и здоровье семьи:
Семья полная, неполная__________________________
Образовательный уровень матери___________________ отца______________________
Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный
Наличие алкоголизма, наркомании в семье
Да________________________ нет
Наличие курящих членов семьи
Да________________________ нет
Курящая мать
Да________________________ нет
Физическая активность матери низкая, достаточная
Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод, малообеспеченность, низкий уровень доходов, другие факторы)
Санитарная культура семьи: низкая_________________________достаточная__________
Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие)_____________________________________________________________
Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение)_____________________________ ___________________________________________________
Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие_____________________нет
Флюорография членов семьи (муж): да нет
4.
Состояние здоровья беременной:
Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________нет
Наличие экстрагенитальных заболеваний да______________________________нет
Наличие осложненной беременности да__________________________________нет
УЗИ пройдено (в какой срок)________________________где____________________
Выявленная патология на УЗИ да_______________________________________нет
АД _______________
Заключение терапевта ____________________________________________________
Беременность протекает на фоне:
дефицита массы тела (ИМТ до беременности менее 19)
нормальной массы тела (ИМТ до беременности 19-24)
избыточной массы тела (ИМТ до беременности 25-30)
ожирения (ИМТ до беременности свыше 30)
5
Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи:
1.Кровотечение из половых путей
2.Судороги
3.Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота
4.Редкое или отсутствие шевеления плода
5.Высокая температура
6.Излитие околоплодных вод
7.Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6
Прочие сведения:
Заключение
Степень и направленность риска:
По материально-бытовым условиям и санитарному состоянию жилья: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По вредным привычкам у родителей: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По состоянию здоровья беременной: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По течению настоящей беременности: нет риска, умеренный риск, высокий риск
По другим факторам:
Кто адресно оповещен о высоких рисках:
Заведующий женской консультацией_____________________________________________
Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба)______________________________
Другие ведомства или местная власть_____________________________________________
Рекомендации:
По соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности
По поддержанию оптимального питания (пирамида питания)
Профилактическому приему препаратов (железа, фолиевой кислоты, йодсодержащих)
Профилактика ВИЧ, ИППП и туберкулеза
О соблюдении личной гигиены и благоустройстве жилья
О влиянии курения, употребления алкоголя и наркотиков на развитие плода
Источник