История болезни задержка развития ребенка

Àíàëèç æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè ðåáåíêà â ñòàöèîíàð è â ïåðèîä êóðàöèè. Îïðåäåëåíèå íàëè÷èÿ íàñëåäñòâåííûõ è âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé. Îöåíêà íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå çàäåðæêè ðàçâèòèÿ ðåáåíêà è äåòñêîãî öåðåáðàëüíîãî ïàðàëè÷à.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ ÐÅÁÅÍÊÀ

ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÐÅÁÅÍÊÅ È ÅÃÎ ÐÎÄÈÒÅËßÕ

2. ïîë: Æåíñêèé

3.Âîçðàñò: 1 ãîä 1 ìåñÿö

4. Äàòà ðîæäåíèÿ: 01.08.16

5. Ïîñåùàåò ÿñëè ¹, äåòñêèé ñàä ¹,øêîëó ¹,êëàññ: —

6.Íàáëþäàåòñÿ ïîëèêëèíèêîé ¹:-

8.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 12.09.16

9.Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÇÏÐ

Ðîäèòåëè

Âîçðàñò

Íàöèîíàëüíîñòü

Ìåñòî ðàáîòû

Çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü

Îáðàçîâàíèå

×èñëî ÷ëåíîâ ñåìüè

Ìàòü

Îòåö

20 ëåò

Í/î

ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ Â ÑÒÀÖÈÎÍÀÐ È Â ÏÅÐÈÎÄ ÊÓÐÀÖÈÈ

Çàäåðæêà òåìïîâ ðàçâèòèÿ.

ÀÍÀÌÍÅÇ ÄÀÍÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Ïðè ðîæäåíèè ïîñòàâëåí äèàãíîç Öåðåáðàëüíàÿ èøåìèÿ, ãèïåðâîçáóäèìîñòü. Ïðåäïîëàãàåìîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è íåîíàòàëüíîãî ïåðèîäà. Ëå÷åíèå è ìàññàæ ïîëó÷àëà àìáóëàòîðíî. Íàáëþäàåòñÿ ðåãóëÿðíî ñïåöèàëèñòàìè ÎÄÏ (ó îðòîïåäà è íåâðîëîãà). Äàííàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ íà êóðñ âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.

ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ

Àêóøåðñêèé àíàìíåç ìàòåðè êóðèðóåìîãî ðåáåíêà.

Ðåáåíîê îò 1-îé áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íà ôîíå òîêñèêîçà, ìíîãîâîäèÿ, ÔÏÍ, ÓÏÁ. Ðîäû ïåðâè÷íûå, â 37 íåäåëü áåðåìåííîñòè. Ìàòü êóðèò.

Îñîáåííîñòè ïåðèîäà íîâîðîæäåííîñòè êóðèðóåìîãî ðåáåíêà.

Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè 2700 ã., ðîñò 50 ñì. Ê ãðóäè ïðèëîæåíà íà 1-ûå ñóòêè.

Òå÷åíèå ðàííåãî è ïîçäíåãî ïîñòíàòàëüíîãî ïåðèîäà (äî 28 äíÿ)

Íà 4-å ñóòêè áûëà ïåðåâåäåíà â îòäåëåíèå ïàòîëîãèè íîâîðîæäåííûõ è íåäîíîøåííûõ äåòåé â ÒÎÄÊÁ äëÿ ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó íåîíàòàëüíîé æåëòóõè. Íà 5-å ñóòêè æèçíè âûïèñàíà äîìîé.

Îñîáåííîñòè ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ è ôîðìèðîâàíèÿ äâèãàòåëüíûõ íàâûêîâ ðåáåíêà.

Îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ çàäåðæêà ðîñòà(ãèïîñîìèÿ). Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, òóðãîð â íîðìå. Çóáîâ íåò. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ñàäèòñÿ, ïîçó ñèäÿ íå óäåðæèâàåò. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå íå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ñ çàäåðæêîé. Ãîëîâó óäåðæèâàåò. Ïîâîðà÷èâàåòñÿ íà áîêîâûå ïîâåðõíîñòè è îáðàòíî. Íà ÷åòâåðåíüêè íå âñòàåò, ïîëçàåò ïî ïëàñòóíñêè. Ïðîèçíîñèò îòäåëüíûå ñëîãè.

Âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà. Íàõîäèòñÿ íà èñêóññòâåííîì âñêàðìëèâàíèè.

Íàëè÷èå íàñëåäñòâåííûõ è âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí. Äåòñêèìè èíôåêöèÿìè íå áîëåëà. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå íå ïðîâîäèëîñü.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè. Ñîîòâåòñòâóåò èíäèâèäóàëüíîìó ïëàíó.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ. Óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Çà ðåáåíêîì óõàæèâàåò ìàòü. Ðåáåíîê èìååò îòäåëüíóþ êðîâàòü, áåëüåì è èãðóøêàìè îáåñïå÷åí.

ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ

1) Îáùååñîñòîÿíèåèñàìî÷óâñòâèåðåáåíêà(íàìîìåíòêóðàöèè):Ñðåäíåé òÿæåñòè. (Çà ñ÷åò íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè) Ïîëîæåíèå ðåáåíêà -ïàññèâíîå. Ñîçíàíèå- ÿñíîå. Ïîâåäåíèå ðåáåíêà- ñïîêîéíîå, èíòåðåñ ê îêðóæàþùèì ñëàáûé. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï àñòåíè÷åñêèé.

2) Êîæàèååïðîèçâîäíûå: Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíîãî öâåòà, ñóõàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ñûïè, ðàñ÷åñîâ, ðóáöîâ, âèäèìûõ îïóõîëåé íåò. Âûðàæåííîãî öèàíîçà è ó÷àñòêîâ ïàòîëîãè÷åñêîé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè îïðåäåëÿþòñÿ îïðåëîñòè. Òåìïåðàòóðà êîæè ãîëîâû, òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé â íîðìå(òåïëîå). Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, ëîìêèå. Ãðèáêîâîãî ïîðàæåíèÿ íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, æåëòóøíîãî ïðîêðàøèâàíèÿ óçäå÷êè ÿçûêà è ñêëåð íåò. Êîíúþêòèâà ãëàç áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

3) Ïîäêîæíî-æèðîâàÿêëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè â îáëàñòè ïóïêà 0,5ñì. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå. Îòåêîâ íå âûÿâëåíî. Íàëè÷èÿ êðåïèòàöèè íå âûÿâëåíî.

4) Ïåðèôåðè÷åñêèåëèìôàòè÷åñêèåóçëû.Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, ìÿãêîýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.

5) Êîñòíî-ñóñòàâíàÿèìûøå÷íàÿñèñòåìà: ðàçâèòèå êîñòíî-ñóñòàâíîãî è ìûøå÷íîãî àïïàðàòà íå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ñ çàäåðæêîé. Ãîëîâà íàêëîíåíà â ïðàâî. Áîëüøîé ðîäíè÷îê 0.5 íà 0.5 ñì, íå âûáóõàåò, ÷åðåïíûå øâû ñîìêíóòû, êîñòè ÷åðåïà ïëîòíûå. Îêðóæíîñòü ãîëîâû = 46 ñì. Ãðóäíàÿ êëåòêà äåôîðìèðîâàíà, êèëåâèäíàÿ. Ðåáðà è ãðóäèíà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Îòìå÷àåòñÿ èñêðèâëåíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé Õ-îáðàçíîé ôîðìû. Ìûøå÷íûé òîíóñ ïîâûøåí â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, äèñòàëüíûõ îòäåëàõ, ñèììåòðè÷íû. Êèñòè â êóëî÷êàõ, áîëüøå ñïðàâà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñïðàâà âûøå. Çàõâàò ðóêàìè èìååòñÿ, â îñíîâíîì ëåâîé ðóêîé, ïðàâàÿ â êóëàêå, ïðè òðàêòàöèè çà ðóêè ãðóïïèðóåòñÿ. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ñàäèòñÿ, ïîçó ñèäÿ íå óäåðæèâàåò, ñïèíà ñêðóãëåíà. Íàëè÷èå ñòèãì äèçýìáðèîãåíåçà: ãîòè÷åñêîå íåáî, äèñïëàñòè÷íûå óøíûå ðàêîâèíû.

6) Ïñèõîìîòîðíîåðàçâèòèå,îðãàíû÷óâñòâ: Óñëîâíûå è áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû ïðèñóòñòâóþò. Ãóëèò, ïðîèçíîñèò îòäåëüíûå ñëîãè, ïî÷òè íå ñìååòñÿ. Ãîëîâó óäåðæèâàåò. Ïåðåâîðà÷èâàåòñÿ íà áîêîâûå ïîâåðõíîñòè è îáðàòíî. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ñàäèòüñÿ, ïîçó ñèäÿ íå óäåðæèâàåò. Ëåæà íà æèâîòå îïîðà íà êèñòè â êóëàêàõ. Îïîðà íà ïàëü÷èêè, ïàëüöû ïîäæèìàåò, ïåðåñòóïàåò, ëó÷øå ëåâîé íîãîé, îïîðà êðàòêîâðåìåííàÿ. Íà ÷åòâåðåíüêè íå âñòàåò è ó îïîðû. Ïîëçàåò ïî ïëàñòóíñêè. Øàãîâûé ðåôëåêñ íå ñôîðìèðîâàí. Âçãëÿä ôèêñèðóåò, çà ïðåäìåòîì ñëåäèò. Ñëóõ ðåàãèðóåò. Ãèïåðñàëèâàöèÿ.

7) Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà:Êîæíûå ïîêðîâû-áëåäíîãî öâåòà, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé ãîðá, ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿþòñÿ. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè áîëüøèõ ñîñóäîâ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ãðàíèöû ñåðäöà â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íÂ 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõóøå÷íûé òîë÷îê óìåðåííîé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû. Ïóëüñ — ïðàâèëüíûé, òâåðäûé, ïîëíûé,ðèòìè÷íûé.×ÑÑ-124 â ìèí. Ïåðêóññèÿ, áåç îñîáåííîñòåé. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, êîðîòêèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì âäîëü ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

8) Îðãàíûäûõàíèÿ:Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ -ãðóäíîé. ×ÄÄ 26 â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Íà ìîìåíò îñìîòðà êàøåëü îòñóòñòâóåò. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðñàëèâàöèÿ. Ïàëüïàöèÿ: Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî ñèììåòðè÷íî. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíî íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå æåñòêîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãîëîñ çâîíêèé. Â çåâå íàëåòîâ íåò.

9) Îðãàíûïèùåâàðåíèÿ:Ãóáû áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå. Òðåùèíû, èçúÿçâëåíèÿ, âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò.ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, íîðìàëüíîé ôîðìû è âåëè÷èíû, îòìå÷àåòñÿ íàëåò áåëîãî öâåòà, ñîñî÷êè ñëàáî âûðàæåíû. Ñëèçèñòàÿ ÿçûêà âëàæíàÿ, áåç âèäèìûõ äåôåêòîâ. Äåñíû ðîçîâûå, êðîâîòå÷åíèé íåò. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ãëîòàíèå æèäêîé è ãóñòîé ïèùè íå çàòðóäíåíî. Çóáû îòñóòñòâóþò. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Íå âçäóò. Â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåíèå âåí íå îòìå÷àåòñÿ. Ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïóïîê âòÿíóòûé. Ãðûæè íå âûÿâëåíû. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïîâåðõíîñòíàÿ -îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå íàïðÿæåíû. Ãðûæåâûå âîðîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíû. Ðàñõîæäåíèå ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè íå âûÿâëåíî. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ áåç îñîáåííîñòåé. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè ïî íèæíåìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè, ìÿãêàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ñòóë êàøèöåé. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðèìåñè îòñóòñòâóþò.

10) Îðãàíûìî÷åîáðàçîâàíèÿèìî÷åâûäåëåíèÿ:Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíî -ðîçîâîãî öâåòà. Îòåêè îòñóòñòâóþò. Ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî, â ïðîìåæíîñòè îòìå÷àþòñÿ îïðåëîñòè. Îáëàñòü ïî÷åê âèçóàëüíî íå èçìåíåíà è áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåäóöèðîâàííûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèçóðèè íåò.

ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ È ÄÐÓÃÈÕ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

ðåáåíîê çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèêà çàäåðæêà

1) ÎÀÊ(îò 05.09.16)

Ïîêàçàòåëü	Ðåçóëüòàò	Íîðìà
Ëåéêîöèòû	8.2*109/L	4.0-10.0*109/L
Ëèìôîöèòû	63.6%	25.0-50.0%
Ýðèòðîöèòû	4.83*1012/L	4.0-5.50*1012/L
Ãåìîãëîáèí	115g/l	110-160g/l
Òðîìáîöèòû	328*109/L	150-400*109/L
CÎÝ	8 ìë/÷	15 ìë/÷
Ãåìàòîêðèò	0.344	0.350-0.550
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü	334g/l	310-355
Ìîíîöèòû	9.9%	2.0-10.0%
Ãðàíóëîöèòû	26.5%	50.0-80.0%

Âîáùåìàíàëèçåêðîâèíàáëþäàåòñÿóâåëè÷åíèåëèìôîöèòîâ,ñíèæåíèåãðàíóëîöèòîâ. Òàêæåíåçíà÷èòåëüíûéàíèçîöèòîçèïîéêèëîöèòîç.

2) ÎÀÌ(îò 9.09.16)

Êîë-âî -5.0 ìë

Öâåò — æåëòûé

Áåëîê -íåò

Ñàõàð -îòð.

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Ëåéêîöèòû -1-2 â ï/ç

Ýðèòðîöèòû — 2-3 â ï/ç

Ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç

ÎÀÌâïðèäåëàõíîðìû.

3) Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç ( îò 05.09.16)-îòðèöàòåëüíûé

4) Áèîõèìèÿ êðîâè (îò 13.09.16)

Íàçâàíèå òåñòà	Ðåçóëüòàò	Åä.èçìåðåíèÿ	Ðåôåðåíñíûå çíà÷åíèÿ
Êðåàòèíèí	32.9	Ìêìîëü/ë	44-88
Ìî÷åâèíà	5.39	Ììîëü/ë	1.7-8.3
Õîëåñòåðèí	4.73	Ììîëü/ë	3.7-5.5
Êðåàòèíêèíàçà	216	Åä/ë	0-228
Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà	429	Åä/ë	0-673
Êàëüöèé	2.61	Ììîëü/ë	2.3-2.83
Ôîñôîð	1.78	Ììîëü/ë	1-1.8
Õëîðèäû	97	Ììîëü/ë	96-107
Êàëèé	4.25	Ììîëü/ë	3.6-5.1
Íàòðèé	136	Ììîëü/ë	132-156
ÀËÒ	28.9	Åä/ë	0-39
ÀÑÒ	53.1	Åä/ë	0-56
Ãëþêîçà	5.16	Ììîëü/ë	3.3-6.1
Îáùèé áåëîê Îáìåí æåëåçà	74.7	Ã/ë	62-82
Æåëåçî	10	Ìêìîëü/ë	9.3-32

ÂÁ/õêðîâèñíèæåíóðîâåíüêðåàòèíèíà.Îñòàëüíûåïîêàçàòåëèâïðåäåëàõíîðìû.

5) ìàçîê èç âóëüâû.

Ëåéêîöèòû- 17-18 â ñêîïëåíèè äî 40 â ï/ç

Ýïèòåëèé — ïðîìåæóò. ñë. Íåìíîãî

Ôëîðà -ïîëèìîðô. Íåìíîãî

Ñëèçè -ìíîãî

Ãîíîêîêêè, Òðèõîìîíàäû- îòð.

Âìàçêåáîëüøîåñîäåðæàíèåëåéêîöèòîâ,÷òîãîâîðèòîíàëè÷èèâîñïàëåíèÿ.

6) Îñìîòð îôòàëüìîëîãà (Îò 13.09.16)

Ïîëîæåíèå ãëàç -ñèììåòðè÷íîå, ïîäâèæíîñòü ïîëíàÿ. îêðóæàþùèå ãëàç òêàíè íå èçìåíåíû. Ãëàçíîå äíî -äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãðàíèöû íå÷åòêèå, ëåãêîå âåíîçíîå ïîëíîêðîâèå.

ÄÈÀÃÍÎÇ. ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ.

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áûë âûñòàâëåí îñíîâíîé äèàãíîç ÇÒÐ, ÄÖÏ íà îñíîâàíèè:

-æàëîá: íà çàäåðæêó òåìïîâ ðàçâèòèÿ;

-àíàìíåçà: íåáëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è íåîíàòàëüíîãî ïåðèîäà.

-Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ÍÏÐ íå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ñ çàäåðæêîé.

Ïî äàííûì îñìîòðà- êîðîòêèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì âäîëü ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû (Ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ) Ñòèãìû ýìáðèîãåíåçà. Ðàõèò 1-2 ñò., Îïðåëîñòè. ÎÐÇ.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Ñòèãìû äèçýìáðèîãåíåçà. Ðàõèò 1-2 ñòåïåíè. Îïðåëîñòè. ÎÐÇ.

Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íà ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ íå ïðåäúÿâëÿåò.

ËÅ×ÅÍÈÅ

1. Ïåðèäîêñèí 5% 0.5ìë â/ì (÷/ä)

2. Ìèäîêàëì 1/4ò-3 ð ï/o

3. Ïèðàöåòàì 20% 1.0ìë â/ì (÷/ä)

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Выписной эпикриз из истории болезни
ФИО, мужской, 6 лет
ЖАЛОБЫ: неусидчив, плохо говорит, нарушен сон, боится темноты, спит со светом, все ломает, убегает.
АНАМНЕЗ: Родители лишены родительских прав за пьянство, отец-адыг, живет в г. ске, мать в г. ске2 на квартире. Бабушка по матери установила опеку, данных о раннем развитии нет. Д/сад не посещает, находится дома. Бабушка с сильно нарушенным слухом, выяснение всех сведений крайне затруднено, факты искажает. Одновременно установила опеку над девочкой 12 лет, но старается расторгнуть опеку из-за сексуальной расторможенности девочки. Мальчик до этого находился в детском доме г.Нска. Данных о перенесенных заболеваниях нет.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: мальчику 5,5 лет, кожа чистая, с мелкими царапинами. Зев спокоен. Зубы-смена прикуса, нет передних резцов. Т в №. Стул, диурез в №.
Неврологический статус: без очаговой симптоматики.
ПСИХ СТАТУС: бегает по кабинету, возит по полу машинки, все хватает со стола. Речь искажена, с бедным лексиконом, аграмматична. Запас знаний мал, не знает свой возраст, не может показать на пальцах. Счет до 2-х, сосчитывает колесики машин. Доску Сегена сложил быстро, показав лишь круг и квадрат, цвета путает. Педагогически запущен.
ОБСЛЕДОВАНИЕ: Клинические анализы крови,мочи,кала №.
Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет. Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз: Р11.9 Последствия раннего органического поражения ЦНС в виде рассеянной симптоматики.
Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 90/65 мм рт ст,рост 115 см,вес 28кг,Т тела 36,6.Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:энтеробиоз b80..
Окулист:Гл. дно без патологии.
ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭКГ:Синусовый ритм 87 уд в 1 мин,нормальное положение эос.
ЭЭГ:На фоне значительно дезорганизованной корковой ритмики по альфа ритму в теменно-затылочной обл, умеренные ирритативно-диффузные изменения с преобладанием заостренной активности в диапазоне альфа волн в левой височно-теменно-центральной обл. Признаки нейрофизиологической незрелости с дисфункцией в медиобазальной обл слева со снижением порога судорожной готовности мозга. Реактивность коры на открывание глаз отсутствует. На момент записи типичной эпи активности не выявлено.
Психолог: выявляется: задержка интеллектуального развития; неравномерность психомоторного темпа; легкое снижение механического запоминания; снижение активного внимания, неустойчивость, трудности концентрации, истощаемость, сужение объема; сниженный запас общих знаний, педзапущенность; эмоциональная лабильность, незрелость, гиперактивность; преобладание игровых интересов; мотивационно-волевой компонент деятельности в стадии формирования; трудности социальной адаптации.
Логопед: Дизартрия стертая форма. Недоразвитие средств языка. Педзапущенность.
В ОТДЕЛЕНИИ: быстро освоился, непослушен, двигательно расторможен. Речь нарушена. Живо общается с детьми своего возраста, речь искажена, дислалична. Запас знаний мал. В отделении гипердинамичен, но длительно в играх не удерживается. Развитие речи отстает от возраста, аграмматична, с малым лексиконом, обращенную речь понимает лучше. Запас знаний мал, педагогически запущен, но сообразить может, использует подсказку. Эмоции не по возрасту незрелы. Расторможенность снизилась, но может сам лезть к детям, ссорится с мальчиком 8 лет, который поцарапал ему щеку. Осмотрен педиатром, заподозрены аденоиды 2-3 ст, рекомендована конс. Лор по м/жительства. Среди детей удерживается, но может сам задевать и толкать детей, конфликтует из-за игрушек. Бабушка-опекун ребенка посещает редко, передачи скудные. Мальчик смотрит мультфильмы, активно играет с детьми. Двигательно расторможен, бегает по отделению, задевает детей, в «тихий час» не спал, не давал спать другим детям. Дозировка неулептила 4% увеличена утром и вечером по 2 кап. С детьми дерется, плюется на них, обзывает, лезет к ним, может укусить, на уговоры и замечания не реагирует. Сохраняется протестность, гневливость, раздражительность. Дозировка неулептила увеличена до 2 кап-3р/д. Решением ВК отпущен в лечебный отпуск с выдачей медикаментов и рекомендациями.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписан в удовлетворительном состоянии, снизилась двигательная расторможенность, гневливость, энурез отмечался 1 раз.
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — кортексин в/м №10, хлорпротиксен 15мг по 1/2-3р, неулептил 2кап-3р, MagneВ6 1/2т-2р, глицин 0,1 1/2т-2р, ФТЛ, ЛФК, КВЧ, массаж, пирантел 280мг однократно.
РЕКОМЕНДОВАНО логопедия, развивающие занятия, продолжить прием неулептила по 2кап-3р, хлорпротиксена по 15мг 1/2т-3р, курсы ноотропов 2 раза в год. Эпикриз в ГПД.
ДИАГНОЗ — F80.82 Выраженная задержка речевого развития, сочетающаяся с задержкой интеллектуального развития, с выраженным гипердинамическим синдромом.
СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ — энтеробиоз b80.

Источник

БАШКИРСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра нервных болезней с курсом
медицинской генетики.

Зав. кафедрой:проф. Магжанов Р.В.

Преподаватель:

Куратор:студент
гр. Л-405Б

Матвеев А.В.

УФА 2000 г.

1. Общие сведения о
больном

1. Ф.И.О.

2. Возраст 11 лет (21.11.88.)

3. Пол женский

4. Национальность башкирка

5. Место жительства г. Дюртюли, ул

6. Мать контролер

7. Отец оператор, КГДУ «Чекмагуш. нефть»

8. Посещаемое д/у не посещает

9. Дата поступления в клинику 10.04.2000, 13
30

10. Клинический диагноз:

ДЦП, гемипаретическая форма, резидуальная
стадия, I степень, центральный левосторонний
гемипарез.

2. Жалобы больного (к
момнету поступления)

Жалобы на слабость в левой реке и ноге,
нарушение походки, общая слабость.

3. История настоящего
заболевания.

Перинатальный анамнез отягощен
(стремительные роды). Ребенок от 6-ой
беременности, 3-х родов. Течение
беременности: повышенное АД, маточное
кровотечение. Родилась в срок, вес при
рождении 2850 г. Крик слабый. Грудное
вскармливание на 12-ый день. Голову
удерживает с 3-х месяцев. Сидит с 8-и
месяцев. Ходить самостоятельно начала
с 18 месяцев. Речь развивалась после 2-х
лет. Двигательная активность в руках и
ногах с рождения снижена.

С 3-х до 5-и лет были фибрильные судороги,
получала возрастную дозу фенобарбитала.
Последний приступ в 1992г. Прием фенобарбитала
прекращен в 1996г.

Диагноз ДЦП установлен в 11 месяцев, с
тех пор 2 раза в год проходит курс
восстановительного лечения в РДКНЦ. В
данный момент поступила на очередной
плановый курс лечения.

4. Общий анамнез.

Третий ребенок в семье. Имеет двух
здоровых братьев. Психических и нервных
болезней, злокачественных новообразований
в семье нет.

Перенесенные заболевания:ОРВИ,
бронхит, ветряная оспа, энурез, катаральная
ангина, эпилепсия.

Трудно поддается обучению. Обучается
на дому в 3-ем классе. В 1-ом классе
обучалась 2 года.

Генеалогическое дерево (родословная)

Пробанд:Гаясова Ильвира Борисовна,

11 Лет(21.11.1988), башкирка. Диагноз: дцп, гемипаретическая форма, резидуальная стадия, I степень, задержка психомоторного развития. Адрес: г. Дюртюли, ул Тукая 9, кв 5

I поколение 1 2

II поколение 3 4 5 6 7 8

III поколение 9 10 11 12 13 14

Легенда:

1. Мурзабаев И.С., 82 года, башкирин,
пенсионер, г. Дюртюли.

2. Мурзабаева Т.С., 1922 г., башкирка. Умерла
в 1996 г. от ИМ.

3. Мурзабаева С.И., 62 года, башкирка,
пенсионерка, г. Сибай

4. Мурзабаев С.И., 63 года, башкирин,
пенсионер, г. Сибай

5. Мурзабаев К.И., 54 года, башкирин,
водитель, г. Дюртюли

6. Мурзабаева Ч.К., 54 года, кондитер, г.
Дюртюли

7. Гаясова Л.И.,51 год, контр башкирка,
олер, г. Дюртюли

8. Гаясов Б.С., 53 года, башкирин, оператор,
г. Дюртюли

9. Мурзабаев К.С., 31 год, башкирин,
тракторист, г. Сибай

10. Мурзабаев И.С., 29 лет, башкирка, башкирин,
инженер, г. Сибай

11. Мурзабаева И.К., 25 лет, башкирка,
бухгалтер, г. Дюртюли

12. Гаясов Д.Б., 20 лет, башкирин, студент,
г. Дюртюли

13. Гаясов Н.Б., 16 лет, башкирин, студент,
г. Дюртюли

5. Общее состояние. Общее обследование

Больная среднего телосложения,
нормостеник. Положение активное, сознание
ясное. Выражение лица обычное, мимика
живая.

Кожа и видимые слизистые обычной окраски,
без участков де- и гиперпигментации.

Волосы густые, блестящие, участков
облысения нет. Ногти бледно-розового
цвета, без деформаций и грибковых
поражений. Подкожная клетчатка развита
умеренно. Отеков нет.

Лимфатические узлы, не пальпируются.

Источник