Гипертензивные расстройства во время беременности клинические протоколы

Тактика лечения

ПМСП

Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:

— пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача;

— имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.

С признаками тяжелой преэклампсии необходимо начать терапию сульфатом магния и гипотензивное лечение.

Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности — в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте.

Стационар

В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач.

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок. В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):

— тяжелая преэклампсия;

— ухудшение состояния плода;

— прогрессирование симптомов преэклампсии.

При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.

Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).

При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.

Метод обезболивания в родах — перидуральная анестезия.
 

Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:

— отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при не готовых родовых путях;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода — длительная или постоянная КТГ и пациентки.

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.

Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.

Опасности/трудности общей анестезии:

— трудности при интубации из-за отека гортани;

— высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации;

— высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.

В исключительных случаях, при стабилизации состояния беременной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 недель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.

Симптоматическое лечение

На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипотензивной терапии.

Противосудорожная терапия

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Нагрузочная доза — стартовая доза 5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл, 25% р-ра) в/в медленно в течение 10-15 минут.

Поддерживающая доза:

— 1-2 г сульфата магния в час при помощи инфузомата, продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов;

— при отсутствии инфузомата — на 320 мл физиологического раствора 80 мл 25% раствора сульфата магния, вводить с учетом скорости введения: 11 кап./мин. — 1 г сухого вещества/час; 22 кап./мин. — 2 г сухого вещества/час.

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12-24 часов (1-2 г в час) или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в крайних случаях) 10 г сухого вещества по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1% лидокаина в одном шприце.

Признаки передозировки сульфата магния являются:

— ЧДД менее 16 в минуту;

— отсутствие или снижение сухожильных рефлексов;

— олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.

При передозировке сульфата магния — прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.

Гипотензивная терапия

Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140 мм рт. ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм рт. ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

Подбор гипотензивных средств — индивидуальный.

Гипотензивные препараты быстрого действия: нифедипин (из группы блокатор Са канальцев) — начальная доза 10 мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин. (максимальная суточная доза 120 мг) или натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного действия) — начальная доза 0,25 мкг/кг/мин. в/в капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин. до достижения дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод).

Гипотензивные препараты медленного действия: допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) — начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки.

Ведение в послеродовом периоде

Наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.

Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.

Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.

При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.

Помощь во время судорог

Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.

После приступа немедленно начать магнезиальную терапию.

Нагрузочная доза — 5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10-15 минут.

Поддерживающая доза — на 320 мл физ. р-ра — 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения:

— 11 кап./мин. — 1 г сухого вещества/час;

— 22 кап./мин. — 2 г сухого вещества/час.

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 — 24 часов (1-2 г в час).

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) — нежелательно.

Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния (10 мл — 20%) раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут продолжаться, введите диазепам.

Нагрузочная доза — в/в 10 мг диазепама в течение 2-х минут, при возобновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама.

Поддерживающая доза диазепама — 40 мг диазепама в 500 мл физиологического раствора в течение 6-8 часов, чтобы женщина могла находиться в седации, но могла быть разбужена.

Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в минуту.

Возможно ректально введение — 20 мг (4 мл) в шприце без иглы (или в мочевом катетере).

Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.

Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению.

Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.

Общий алгоритм