Факторы влияющие на нервно психическое развитие ребенка

«Утверждаю»

зав. кафедрой педиатрии,

д.м.н., профессор

А.И. Кусельман

——————————

«——»————2006

Методические
рекомендации для студентов по теме:

Критерии оценки
нервно-психического развития детей и
подростков. Этапы становления статики,
моторики. Развитие речи эмоций, форм
общения. Факторы, влияющие на НПР.
Понятие об умственной отсталости,
энцефалопатия.

Вид
занятия: практическое

Продолжительность
занятия 2 часа

Цель занятия: Изучить особенности
и методику оценки нервно-психического
развития детей различного возраста.
Освоить навыки определения безусловных
рефлексов, выявления стигм дисэмбриогенеза
и основных симптомов и синдромов
поражения нервной системы.

Студент должен знать:

1. Факторы, влияющие на нервно-психическое
   развитие детей

2. Закладка и развитие нервной системы
   плода

3. Анатомические, морфологические и
   функциональные особенности головного
   и спинного мозга у детей

4. Рост и дифференцировка структур
   центральной и периферической нервной
   системы после рождения ребенка

5. Особенности кровоснабжения мозга и
   гематоэнцефалического барьера у детей,
   биохимический состав нервной ткани

6. Исследование ликвора. Возрастные
   особенности состава спинномозговой
   жидкости

7. Методика оценки нервно-психического
   развития

8. Развитие моторики и статики у детей

9. Условно-рефлекторная деятельность

10. Безусловные рефлексы новорожденных

11 Оценка безусловных рефлексов

12. Закономерности формирования
двигательной активности

13. Условнорефлекторная
деятельность, развитие эмоций и форм
общения

14. Развитие речи
(подготовительный этап, этап
возникновения моторной

речи, «сенсорной» речи).

15. Зрение и слух у детей в различные
возрастные периоды

17. Обоняние и вкус у детей в различные
возрастные периоды

18. Чувствительность кожи у детей

19. Семиотика нарушений:

а) гидроцефалия,

б) болезнь Дауна

в) детский церебральный паралич

г) мененгиальный
синдром, менингизм, судороги.

Студент должен уметь:

• Уметь правильно оценить факторы влияющие
  на нервно-психическое развитие

• Овладеть методами оценки нервно-психического
  развития

• Уметь определять и оценивать безусловные
  рефлексы

• Оценить этап развития речи у ребенка

• Определять стигмы дисэмбриогенеза

• Правильно оценить симптомы и синдромы
  поражения нервной системы

Вопросы для самостоятельной работы
студентов:

• самостоятельная курация больных

• этапы становления НПР

К моменту рождения ребенка
его нервная система по сравнению с
дру­гими органами и системами наименее
развита и дифференцирована. В то же
время именно к этой системе предъявлены
самые большие требования. Нервная
система обеспечивает приспособление
организма к условиям ок­ружающей
среды, она регулирует жизненно важные
функции внутренних органов и обеспечивает
их согласованную деятельность. Нервная
система, с одной стороны, осуществляет
координацию физиоло­гических и
метаболических процессов, происходящих
в различных тканях, ор­ганах и системах,
а с другой — при ее посредстве
устанавливается связь орга­низма в
целом с окружающей средой. В онтогенезе
различные отделы нервной системы
интегрируют в единую функциональную
систему, деятель­ность которой с
возрастом совершенствуется и усложняется.
В развитии нервной системы выделяют
критические периоды развития, среди
которых выделяют ряд отягощающих
факторов. Если при
вынашивании на плод повлияли патологические
факторы, то поврежденный мозг хуже
переносит даже нормальные роды
(антенаталь­ное
повреждение). Кроме
того, возможно травмирование мозговой
ткани при осложненных родах (интранатальное
повреждение). Тяжелые
воспали­тельные заболевания (сепсис,
менингит, энцефалит и т.п.), травма черепа,
неполноценное питание могут привести
к постнатальным
повреждениям.

Основные антенатальные факторы риска:

• разнообразные хронические заболевания
  матери (анемия, гиперто-­
  ническая
  болезнь, хронический гломерулонефрит,
  пороки сердца, са­-
  харный диабет,
  токсоплазмоз, ревматизм и др.); острые
  инфекцион­-
  ные заболевания матери
  во время беременности, а также прием
  на
  фоне этого медицинских препаратов:

• внутриутробное инфицирование плода:

• генетические дефекты (у умственно
  отсталых родителей вероятность
  рождения
  аналогично неполноценных детей в 2 раза
  выше, чем среди
  здоровой популяции);

— алкоголь, курение родителей:

• профессиональные вредности (тяжелый
  физический труд, вибрация);

• экзогенные тератогенные факторы
  (повышенный радиационный
  фон, химические
  вещества и др.);

• признаки отягощенного акушерского
  анамнеза (рождение первого
  ребенка
  до 16-18 или после 30 лет, интервал между
  родами меньше
  2 лет, угроза прерывания
  беременности, стрессовые состояния);

— несовместимость по
Rh-Фактору
и системе АВО:

• переношенная беременность, многоплодие,
  гипотрофия новорож­-
  денного.

При отсутствии
повреждаю­щего фактора во время
беременности и нормальных родах ребенок
рожда­ется со здоровой нервной
системой. И. П. Павлов
подчеркивал, что характер высшей нервной
деятель­ности является синтезом
факторов наследственности и условий
воспитания. Полагают, что общее развитие
умственных способностей человека на
50% происходит в течение первых 4 лет
жизни, на ]/з
— между 4 и 8 годами, а на остальные 20%
—между 8 и 17 годами. Поскольку, по
приблизительным оценкам, за всю жизнь
мозг среднего человека усваивает 1015
(десять квадрил­лионов) бит информации,
то становится понятным, что именно на
ранний возраст падает наибольшая
нагрузка и именно в этот период
неблаго­приятные факторы могут
вызывать более тяжелые повреждения
центральной нервной системы.

Закладка нервной системы происходит
на 1-й неделе внутриутробного развития
в виде медуллярной пластинки, из которой
в дальнейшем форми­руется медуллярная
трубка. Передний конец ее на 2-й неделе
внутриутробного развития утолщается.
В результате роста передней части
медуллярной трубки на 5 —6-й неделе
образуются мозговые пузыри, из которых
в последующем формируются известные 5
частей головного мозга:

1. два полушария, свя­занные
   мозолистым телом (telencephalon);

2. промежуточный мозг
   (diencephalon);

3. средний мозг (mesencephalon);
   

4. мостомозжечок (metencephalon);

5. продолговатый мозг
   (myencephalon),
   непосредственно переходящий в спин­ной
   мозг.

Задняя часть медуллярной трубки остается
более тонкой, из нее образуется спинной
мозг. В дальнейшем происходит сложная
эволюция как формы отдельных, составляющих
мозг частей, так и тонкой внутренней
структуры нервной ткани и образований.

Наибольшая интенсивность
деления нервных клеток головного мозга
приходится на период от 10-й до 18-й недели
внутриутробного развития, что можно
считать критическим
периодом формирования центральной
нервной системы. Позднее
начинается ускоренное деление глиальных
клеток, которое будет продолжаться до
2-летнего возраста ребенка. Если число
нервных кле­ток мозга взрослого
человека принять за 100%, то к моменту
рождения ре­бенка сформировано только
25% клеток, к 6-месячному возрасту их будет
уже 66%, а к годовалому — 90-95%. Различные
отделы головного мозга имеют
собственные закономерности сроков и
темпа развития. Так как внутренний слой
мозговых пузырей растет значительно
медленнее, чем корковый, тоиз­быток роста
последнего ведет к образованию складок
и борозд. Развитие мозжечка начинается
сравнительно поздно. Рост и дифференцировка,
ядер ги­поталамуса, а также мозжечка
наиболее интенсивны на IV
—V
месяце вну­триутробного периода.
Развитие коры головного мозга особенно
активно лишь в последние месяцы
внутриутробного развития. Однако уже
на VI
меся­це внутриутробного развития
начинает отчетливо выявляться
функциональное превалирование высших
отделов над бульбоспинальными.

Сложный процесс формирования
головного мозга не заканчивается к
мо­менту рождения. Головной мозг у
новорожденных отличается относительно
большой величиной, крупные борозды и
извилины хорошо выражены, но имеют малую
высоту и глубину. Мелких борозд
относительно мало, и они появляются
после рождения. Размеры лобной доли
относительно меньше, чем у взрослого
человека, а затылочной, наоборот, больше.
Мозжечок развит слабо, характеризуется
малой толщиной, малыми размерами
полушарий и поверхностными бороздами.
Боковые желудочки относительно велики,
растянуты. У
новорожденных серое вещество плохо
дифференцировано от белого. Это
объясняется тем, что нервные клетки
лежат не только близко друг от друга по
поверхности, но и располагаются в
значительном количестве в преде­лах
белого вещества. Кроме того, практически
отсутствует миелиновая оболочка.

С возрастом изменяются топографическое
положение, форма, количество и размеры
борозд и извилин головного мозга.
Особенно интенсивно этот про­цесс
идет на первом году жизни ребенка. После
5 лет развитие борозд и изви­лин
продолжается, но гораздо медленнее
(табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительные данные окружности,
длины борозд полушарий и площади
коры головного мозга у детей

К рождению головной мозг
по своим размерам является наиболее
развитым органом. Однако, хотя имеются
все структуры и извилины, функциональные
возможности его снижены.К рождению ребенка
головной мозг относительно массы тела
большой. Интересны показатели массы
мозга на 1 кг массы тела: у новорожденно­го
1/8
– 1/9,
уребенка 1 года 1/11
– 1/12
,уребенка 5 лет — 1/13
– 1/14,
У взрос­лого 1/40.
Таким образом, на 1
кг массы новорожденного приходится
мозго­вого вещества 109 г, у взрослого
— всего 20 — 25 г.

С возрастом масса головного
мозга быстро увеличивается,
к 9 мес. масса мозга
удваивается, к 3 годам — утраивается, а
затем с 6 — 7 лет скорость нарастания
замедляется. Развитие нервных путей и
окончаний во внутриутробном периоде и
после рождения идет центростремительно
в цефало-каудалыюм направлении.

Процесс дифференциации
нервных клеток сводится к значительному
росту аксонов, их миелинизации, росту
и увеличению разветвленности дендритов,
образованию непосредственных контактов
между отростками нервных клеток (так
называемых межневральных синапсов).
Темп развития нервной системы происходит
тем быстрее, чем меньше ребенок. Особенно
энергично он протекает в течение первых
3 мес. жизни. Дифференцировка нервных
клеток достигается к 3
годам, а к 8 годам кора головного мозга
по строению по­хожа на кору взрослого
человека. Развитие миелиновой оболочки
происходит от тела нервных клеток к
периферии.

Миелинизация различных
путей в центральной нервной системе
обычно происходит в таком же порядке,
в каком они развиваются в филогенезе,
при­чем их функциональная активность
проявляется аналогичным способом и в
онтогенезе. Так, например, вестибуло-спинальный
путь, являющийся наибо­лее примитивным,
начинает обнаруживать миелинизацию с
VI
мес. внутриу­тробного развития,
руброспинальный — с VII—VIII
мес., а кортико-спинальный — лишь после
рождения. Наиболее интенсивно миелинизация
происходит в конце 1-го — начале 2-го
года после рождения, когда ребенок
начинает хо­дить. В целом миелинизация
завершается только к 3 — 5 годам
постнатального развития. Однако и в
старшем детском возрасте отдельные
волокна в головном мозге (особенно в
коре) все еще остаются не покрытыми
миелиновой оболоч­кой. Окончательно
миелинизация нервных волокон заканчивается
в зрелом возрасте (например, миелинизация
тангенциальных путей коры больших
по­лушарий—к 30 — 40 годам). Незавершенность
процесса миелинизации нерв­ных волокон
определяет и относительно низкую
скорость проведения возбу­ждения по
ним. Некоторые авторы даже рекомендуют
определение внутриу­тробного возраста
у преждевременно рожденных детей по
регистрации скорости проведения нервного
импульса.

О количественном развитии нервных
окончаний судят по содержанию
ацетилнейраминовой кислоты, накапливающейся
в области сформированного нервного
окончания. Биохимические данные говорят
о преимущественно постнатальном
формировании большинства нервных
окончаний.

Кровоснабжение мозга у
детей лучше, чем у взрослых. Это объясняется
богатством капиллярной сети, которая
продолжает развиваться и после рож­дения.
Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает
потребность быстро ра­стущей нервной
ткани в кислороде. Ее потребность в
кислороде в 20 с лиш­ним раз выше, чем
мышц, причем 3/4
— 4/5
всего кровоснабжения приходится на
серое вещество. Однако отток крови от
головного мозга у детей первого года
жизни несколько отличается от такового
у взрослых, так как диплоические вены
образуются лишь после закрытия родничков.
Это создает условия, способствующие
большему аккумулированию токсических
веществ и метабо­литов при различных
заболеваниях, чем и объясняется более
частое возникно­вение у детей раннего
возраста токсических форм инфекционных
заболеваний. Этому также способствует
большая проницаемость гематоэнцефалического
барьера. В то же время вещество мозга
очень чувствительно к повышению
внутричерепного давления. Экспериментально
показано, что возрастание да­вления
ликвора вызывает быстрое нарастание
дегенеративных изменений нервных
клеток, а более длительное существование
гипертензии обусловливает их атрофию
и гибель. Это находит подтверждение у
детей, которые страдают внутриутробно
развившейся гидроцефалией.

Твердая мозговая оболочка у новорожденных
относительно тонкая, сра­щена с костями
основания черепа на большой площади.
Венозные пазухи тонкостенны и относительно
уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная
оболочки мозга новорожденных исключительно
тонки, субдуральное и субарохноидальное
пространства уменьшены. Цистерны,
расположенные на основании мозга,
напротив, относительно велики. Водопровод
мозга (сильвиев водопровод) шире, чем у
взрослых.

По мере развития нервной системы
существенно изменяется и химический
состав головного мозга (табл. 2). Уменьшается
количество воды, увеличивается содержание
белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов
(при постепенном уменьшении уровня
нуклеопротеидов). Последнее касается
только белого вещества головного мозга
и отражает происходящие в нем процессы
миелинизации. Липиды составляют 50% сухой
массы мозга. Общее количество липидов
в белом веществе мозга увеличивается
на 1-м году жизни в 3 раза, а количество
цереброзидов — в 10 раз; при этом количество
лецитина почти не меняется. С возрастом
идет дальнейшее накопление в мозговой
ткани бел­ковых веществ.

Таблица 2.

Химический состав головного
мозга в зависимости от возраста
(в % от массы)

Таблица 3.