Если трубы проходимы а беременность не наступает

ЧТО ТАКОЕ АНТИСПЕРМАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА.

Статья сотрудников Центра иммунологии и репродукции. Адрес: Москва, Каширское ш., 34а; Люблинская улица, 112 . Телефоны в Москве: (095) 231-27-15, 231-27-14, 737-32-86. Информационная служба Центра: cir@cironline.ru

Иммунная система играет важную роль в репродукции человека. Иммунные клетки и продукты их секреции вовлечены в процесс овуляции, подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, взаимодействия гамет и развития нормальной беременности. Изменение иммунного гомеостаза может нарушать нормальный репродуктивный процесс и приводить к снижению способности к зачатию, невынашиванию беременности и бесплодию. Было установлено, что у 20% пар с необъяснимым бесплодием имеет место наличие иммунных факторов.

Одним из иммунологических факторов, приводящих к бесплодию, является образование антиспермальных антител. Антиспермальные антитела обнаруживаются у 9-36% бесплодных пар по сравнению с 0,9-4% у пар, имеющими детей. Антиспермальные антитела являются иммуноглобулинами изотипов IgG, IgA и/или IgM, которые направлены против антигенов мембраны сперматозоидов. Антиспермальные антитела разнообразны, поэтому иммунологическое бесплодие является следствием комбинированного воздействия различных антиспермальных антител. Антиспермальные антитела образуются в различных отделах репродуктивного тракта как мужчин (яички, придаток яичка, семявыносящие протоки), так и женщин, они направлены против разных частей сперматозоида (головка сперматозоида, хвост, средняя части или их комбинация), могут присутствовать в различных количествах и воздействовать на процессы репродукции различными путями. Обнаружение антиспермальных антител в шейке матки указывает на их наличие и в других отделах репродуктивного тракта (в полости матки и в просвете маточной трубы). Стало понятно, что антиспермальные антитела у женщины влияют не только на прохождение сперматозоидов через шейку матки, но и резко ухудшают качество оплодотворения.

Образование антиспермальных антител у мужчин.

Поскольку сперма не образуется в организме до начала периода полового созревания, специфические антигены спермы не распознаются как «свои» иммунной системой. Однако сперматозоиды не атакуются иммунной системой, поскольку защищены от контактов с клетками иммунной системы, циркулирующими в кровеносном русле, несколькими физиологическими механизмами.

Первым механизмом является существование биологического барьера между семенными канальцами и кровеносными сосудами, так называемого гематотестикулярного барьера. Он образован плотными соединениями между клетками Сертоли и базальной мембраной. Гематотестикулярный барьер предохраняет клетки яичка от попадания иммунных клеток в семенные канатики. Однако, небольшое количество сперматозоидов и их предшественников может выходить за пределы тестикул и попадать в кровь, тем самым запуская иммунный ответ против сперматозоидов, поэтому существуют различные иммунологические механизмы защиты.

Нарушения гематотестикулярного барьера, такие как травма, инфекции или оперативные вмешательства, могут инициировать проникновение циркулирующих иммунных клеток в мужской генитальный тракт и делать доступной сперму для иммунной системы.

Факторами риска появления антиспермальных антител у мужчин являются:

Травма;
Варикоцеле (расширение вен, окружающих семенной канатик);
Закупорка семявыносящих путей;
Инфекции;
Онкология;
Крипторхизм;
Хирургические операции на половых органах;

Несмотря на присутствие «чужеродных» спермальных клеток при половом акте, продукции антиспермальных антител у женщин обычно не происходит. Подобно клеткам мужского генитального тракта, клетки, выстилающие влагалище, служат эффективным физиологическим барьером и ограничивают представление спермальных компонентов для иммунной системы. В дополнении, семенная жидкость содержит высокие уровни простагландина Е2, потенциального иммунного супрессора, а также «иммуноглобулин связывающий фактор» — IBF, предотвращающий продукцию антиспермальных антител в репродуктивном тракте. Подобным образом как и у мужчин, инфекции или воспаления могут увеличивать возможность того, что у женщины разовьется иммунное распознавание спермы.

Механизмы образования антиспермальных антител у женщин:

нарушение целостности слизистых оболочек (химические способы контрацепции).
значительное содержание лейкоцитов, в т. ч. лимфоцитов, в эякуляте.
попадание во влагалище сперматозоидов, связанных с антиспермальными антителами.
попадание во влагалище аномальных и «старых» сперматозоидов (при редкой половой жизни).
оральный и анальный секс (попадание спермы в желудочно-кишечный тракт).
попадание большого количества сперматозоидов в брюшную полость (особенности строения половых путей, неправильное проведение методов внутриматочной инсеминации).
попытки ЭКО в прошлом (гормональный «удар» по гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, травма при заборе яйцеклеток).
Коагуляция эрозии шейки матки в прошлом.

Механизмы влияния антиспермальных антител на процессы репродукции:

снижение подвижности сперматозоидов, нарушение их функциональной активности — Антиспермальные антитела, фиксируясь на мембране сперматозоидов в различных участках (головка сперматозоида, средняя часть, хвост) оказывают тормозящее влияние на сперматозоиды, как при их движении в мужском репродуктивном тракте, так и в женском. Антиспермальные антитела могут быть причиной агглютинации («склеивания») и иммобилизиации (обездвиживания) сперматозоидов. Насколько будет снижена подвижность сперматозоидов, будет зависеть от количества антиспермальных антител (должен быть высокий титр антител), а также от места их фиксации. Наиболее неблагоприятным местом фиксации антиспермальных антител является головка сперматозоида.
блокада проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь — нарушается или блокируется проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь. Было описано явление «дрожания на месте» сперматозоидов покрытых антиспермальными антителами. Предполагается, что он обусловлен взимодействием Fc-участков антител с гликопротеиновыми мицеллами цервикальной слизи. Данный признак может наблюдаться при проведении посткоитального теста in vivo (проба Шуварского-Симса-Хюнера) и in vitro (проба Курцрока-Миллера).
влияние на такие важнейшие этапы подготовки сперматозоида к оплодотворению как капацитацию и акросомальную реакцию — Антиспермальные антитела вмешиваются в процесс взаимодействия гамет (половых клеток). Они препятствуют проникновению сперматозоида в блестящую оболочку яйцеклетки. Хотя до конца не выяснены механизмы этого, но достоверно известно, что антиспермальные антитела подавляют акросомальную реакцию сперматозоидов, которая является необходимым условием успешного оплодотворения.
воздействие на процесс оплодотворения сперматозоидом яйцеклетки (взаимодействие сперматозоида и яйцеклетки) — При наличии антиспермальных антител у мужа или жены качество образующихся зародышей ухудшается, что снижает вероятность успеха лечения бесплодия методом оплодотворения in vitro. При неудачи в лечении АСАТ консервативными методами, более предпочтительной методикой лечения бесплодия у таких пар является ICSI (введение сперматозоида внутрь яйцеклетки).
влияние на процесс имплантации бластоцисты (оплодотворённой яйцеклетки)
ингибиция (подавление) роста и развития зародыша — Одно время предполагалось, что АСАТ могут отрицательным образом влиять и на развитие зародыша на малых сроках.

Показаниями для проведения тестов на антиспермальные антитела являются:

1. Изменённые показатели спермограммы:

агрегация и агглютинация сперматозоидов;
низкая подвижность;
феномен «движения на месте» сперматозоидов
низкая жизнеспособность спермы;

2. Отклонения в посткоитальном тесте:

малое количество сперматозоидов в цервикальной слизи;
низкая подвижность;
явление дрожания сперматозоидов в посткоитальном тесте;
отрицательный посткоитальный тест;

3. Отрицательный тест взаимодействия сперматозоидов и шеечной слизи in vitro.

4. Неудачи при ЭКО;

6. Необъяснимое бесплодие у обследованных супружеских пар.

Статья сотрудников Центра иммунологии и репродукции. Адрес: Москва, Каширское ш., 34а; Люблинская улица, 112 . Телефоны в Москве: (095) 231-27-15, 231-27-14, 737-32-86. Информационная служба Центра: cir@cironline.ru

https://www.malanova.ru/showMatherial.php?dealWithArticle&id=9

Борьба с бесплодием — с чего начать?

Итак, вы приняли решение – пора беременеть, забросили таблетки, презервативы и другие контрацептивные средства. Сходили к гинекологу, убедились, что никаких инфекций нет, побегали по интернету, какие там проблемы у других?

Советы:
— Попробуйте рассчитать наиболее благоприятные дни для зачатия. Определение овуляции: при 25-дневном цикле это приблизительно 9-11 день, при 28-дневном — 12-14 день, при 30-32 дневном — 14-16 день. Наиболее простым методом определения овуляции является мочевой тест и устаревший, но доступный метод- измерение базальной температуры (дешевый, но нудный).
— Ежедневные половые акты не способствуют быстрому зачатию, нужно хотя бы два дня, чтобы восстановился сперматогенез.
— После полового акта желательно полежать не менее 30 минут (это наиболее распространенное время разжижения спермы).

Прошел год регулярной половой жизни без контрацепции – что делать?

Чтобы не тратить время на хождение по женским консультациям, лучше сразу обратиться в центр репродукции.

Алгоритмы действий

Тактика обследования:
— гинекологическое обследование,
— ультразвук органов малого таза,
— мазки на степень чистоты,
— мазки на скрытые инфекции (если необходимо),
— спермограмма мужа,
— проба на совместимость.

Если все в порядке, врач отследит рост фолликула в яичнике, рост эндометрия (подготовку внутренней оболочки матки к принятию эмбриона), овуляцию и рассчитает наиболее благоприятные дни зачатия.

При отсутствие овуляции (ановуляция) – необходимо сдать гормоны крови, провести гормональную коррекцию. Если после этого не восстановилась самостоятельная овуляция, то назначается стимуляция овуляции. Перед проведением стимуляции суперовуляции необходимо проверить проходимость маточных труб.

Проходимость маточных труб и состояние полости матки

Если Вы никогда не проверяли, проходимость маточных труб и не знаете состояние полости матки, то лучше всего делать рентгеновский снимок. Процедура метросальпинго- или гистеросальпингография (МСГ и или ГСГ) проводится в рентгенологическом кабинете.

Это довольно достоверный метод определения состояния полости матки и маточных труб. Позволяет определить аномалии развития матки, а также служит хорошим ориентиром для хирурга при восстановлении проходимости маточных труб. Самое неприятное в процедуре – это когда доктор обрабатывает влагалище и накладывает инструменты на шейку матки. В современных клиниках пользуются специальными одноразовыми инструментами без наложения пулевых щипцов на шейку, поэтому, сильных болевых ощущений нет. Исключение составляет высокий порог болевойчувствительности пациента. В этих случаях используют анальгетики спазмолитики.

Под контролем монитора врач вводит контрастное вещество и делает 2-3 снимка. На первом снимке (когда контраст введен в полость матки ) врач видит размеры полости матки, аномалии развития, перегородки, синехии (сращения), полипы и т.д.

На 2-м снимке при добавлении контраста можно увидеть трубы, их длину, место, где не проходима труба, расширение труб.

При быстром прохождении контраста его можно увидеть в брюшной полости и на втором снимке. 3-ий снимок делают для уточнения проходимости маточных труб.

Отрицательный момент процедуры состоит в том, что вы подвергаетесь минимальному рентгеновскому облучению.
Снимок проводят после ан. мазка на степень чистоты.

Эхогистеросальпингоскопия – введение контрастного вещества или физиологического раствора в полость матки, в трубы и брюшную полость под контролем ультразвука. Самый современный метод, не требует особой подготовки. Проводится в условиях операционной. Перед проведением процедуры обязательно сдать мазок на степень чистоты влагалища и скрытые инфекции.

Положительный момент – процедура практически безболезненна, хороша в руках опытного врача-гинеколога, владеющего УЗИ. Возможен спазм маточных труб (довольно редко).

При введении в полость матки жидкости под небольшим давлением хорошо просматривается полость матки, маточные трубы. При непроходимых трубах жидкость не просматривается в позадиматочном пространстве. Отрицательным моментом метода является недостаточная информативность метода в отношении уровня поражения труб.

Кимо или гидропертубация – введение газа СО2 или жидкости (стерильный физ.раствор) в полость матки и трубы. Проводится в условиях операционной при наличии аппарата кимопертубатора. Газ подается аппаратом под определенным давлением в полость матки.

Процедура может проводиться как во время проведения лапароскопической операции ( заключительный этап после пластических операций на трубах), так и самостоятельно. При этом определяется давление в трубах, проходимость, сократительная способность труб. Аппарат проводит компьютерную обработку полученных данных и дает заключение обследования.

Положительный момент – минимальная болезненность. Отрицательный момент – нет информации о состоянии полости матки и аномалий ее развития, нет визуального наблюдения за поступлением газа по трубам.

Данный метод применяется и в лечебных целях, после пластических операций на трубах, с целью подготовки к внутриматочным инсеминациям.

Кульдоскопия – введение через небольшой разрез заднего свода влагалища кульдоскопа, снабженного оптической системой для осмотра органов малого таза. Можно оценить поверхности матки, состояние фимбрий маточных труб, наличие очагов эндометриоза органов малого таза.

Данный метод проводится в условиях операционной под местной анестезией. Сейчас это довольно популярный диагностический метод, особенно для выявления патологии фимбрий труб и наружно-генитального эндометриоза. Не требует общего наркоза, не такой дорогостоящий, как лапароскопия. Не оставляет рубцов на коже живота . Можно одновременно ввести контраст в полость матки и посмотреть проходимость маточных труб.

Однако есть недостатки: не позволяет делать хирургические манипуляции такого объема, как при лапароскопии и применяется в основном с диагностической целью.

Итак, для того, чтобы понять какой вид бесплодия у женщины, врачу очень важно знать:
— состояние полости матки (аномалии развития, полипы, синехии, миоматозные узлы)
— состояние маточных труб (проходимость, наличие гидросальпингса – расширений отделов маточной трубы).

Эта информация обеспечит выбор наиболее подходящего метода лечения данной пациентки.

Возникает вопрос «что же лучше?», какой метод диагностической оценки маточных труб предпочтительнее? В первую очередь я бы порекомендовала сделать рентгеновский снимок, как наиболее информативный способ диагностики состояния маточных труб. Если бесплодие не более года и высокий порог болевой чувствительности, то можно начать с эхогистеросальпингоскопии или кимопертубации. Если необходима коррекция труб, то целесообразна лапароскопия…

ЕСЛИ,

Одна труба проходима: в зависимости от того, в каком отделе непроходима труба, врач скажет вам, поможет пластическая операция или нет. Вам может быть предложена лапароскопия, консервативное лечение, инсеминация или ЭКО. C одной проходимой трубой беременность может наступить самостоятельно. Важно отследить овуляцию, (лучше всего по УЗИ) и когда овуляция будет в том яичнике, где проходима труба, это лучшее время для зачатия.

Трубы непроходимы: если маточные трубы непроходимы в фимбриальном, ампулярных отделах, т.е. в той части трубы, которая прилежит к яичнику, и возраст пациентки менее 35 лет, то можно сделать лапароскопию и восстановить проходимость маточных труб. При непроходимости в истмических отделах трубы (на протяжении от матки к середине трубы) операции редко бывают результативны.

Трубы непроходимы или удалены — единственным методом лечения является ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

Что делать, если обе трубы проходимы, а беременность не наступает?
— мужу необходимо сдать анализ спермы (спермограмму)
— уточнить наличие овуляции

Как отследить овуляцию?

В первую очередь важно понять, происходит ли овуляция. Для этого необходима консультация врача гинеколога-эндокринолога или лучше специалиста, работающего в центре репродукции.

Вам предстоит первичная консультация, обязательный осмотр, УЗИ вагинальным датчиком, обязательно исследование крови на гормоны. Только по совокупности данных осмотра, УЗИ, гормонального статуса врач может поставить диагноз и назначить лечение.

В случае отсутствия естественной овуляции назначается стимуляция овуляции с использованием гормональных препаратов, при этом врач должен быть уверен, что у вас проходимы маточные трубы, в противном случае стимуляция овуляции будет бессмысленна.

Провести пробу на совместимость. Что такое пробы (тесты) на совместимость? При отсутствии очевидных причин бесплодия