Двигательное развитие ребенка с синдромом дауна
Синдром Дауна – это особое генетическое состояние, которое вызывает появление ряда характерных признаков и особенностей развития.
Малыши с синдромом Дауна развиваются не так, как обычные дети, а их двигательное развитие идет медленнее и с более долгими сроками возникновения тех или иных навыков. Кроме того, на общий ход двигательного развития оказывают влияние специфические затруднения, обусловленные наличием этого генетического состояния. Если понаблюдать за детьми с синдромом Дауна двух-трех лет, можно заметить, что они двигаются не очень уверенно, часто кажутся неловкими, оступаются, их походка имеет характерные особенности, они заметно дольше учатся бегать и прыгать, бросать и ловить мяч и т. д. Многолетние исследования позволяют утверждать, что малыши с синдромом Дауна не просто отстают в сроках своего двигательного развития, но имеют присущий только им порядок и профиль развития моторных навыков.
Рассказ об особенностях двигательного развития стоит начать с того, что биологическое стремление двигаться и осваивать мир в движении заложено в каждого ребенка независимо от наличия или отсутствия той или иной генетической аномалии или других особенностей его развития. Это биологическая закономерность, и задача взрослых, поняв причины и последствия двигательных затруднений, обеспечить малышу условия для реализации его двигательного потенциала, поддерживая и терпеливо развивая стремление к естественному движению.
В настоящее время нет сомнений, что подавляющее большинство детей с синдромом Дауна может освоить все необходимые двигательные навыки (исключение, пожалуй, могут иногда составлять только дети с дополнительными сложными медицинскими проблемами), но для этого необходимы усилия родителей и близких малыша, которые вместе со специалистами по раннему развитию обязательно должны уделить особое внимание тому, чтобы ребенок с их помощью осваивал все новые и новые двигательные умения и навыки.
В чем же состоят особенности двигательного развития детей с синдромом Дауна и каковы причины особого пути их двигательного развития?
Рис. 1 на странице 8 наглядно иллюстрирует особенности двигательного поведения ребенка с синдромом Дауна первых месяцев жизни, о которых необходимо знать.
Рис. 1
На левом рисунке изображен младенец в положении лежа на животе. В отличие от обычно развивающегося ребенка, малыш с синдромом Дауна, лежа на животе, «распластывается» по поверхности. Ребенку трудно распрямить и выгнуть спину, он пока не может приподнять голову опираясь на руки и удерживать такую позу, ноги его широко развернуты.
На среднем рисунке показана так называемая реакция Ландау у малыша с синдромом Дауна. Если обычные дети в таком положении поднимают голову, выпрямляя туловище и ноги, то малыш с синдромом Дауна «складывается пополам», его голова, руки и ноги повисают вниз.
Если положить младенца с синдромом Дауна на спину и потянуть его на себя за руки, то несложно заметить, как трудно ему оторвать голову от поверхности. На правом рисунке видно, что голова малыша с синдромом Дауна остается запрокинутой назад, тогда как обычно развивающийся ребенок согнет шею и туловище, отрывая голову от поверхности.
Подрастая, малыш постепенно учится передвигаться, переходить из одного положения тела в другое. В этот период специфические особенности двигательного развития тоже отчетливо заметны. Обратимся еще к одной иллюстрации (рис. 2).
Рис. 2
На левом верхнем рисунке изображен малыш с синдромом Дауна на четвереньках. У него по-прежнему слишком широко разведены ноги, во время ползания они в первое время «разъезжаются» и скользят по поверхности, при освоении этого навыка ему далеко не сразу удается удержать их в нужном положении, правильно распределить вес тела и сохранить равновесие.
Когда ребенок с синдромом Дауна начинает ходить (правый верхний рисунок), он может довольно долго обеспечивать себе «широкую базу», то есть широко расставлять прямые напряженные ноги. Корпус малыша при ходьбе неподвижен, в первое время ему сложно удерживать равновесие и, балансируя, он высоко поднимает руки.
На левом нижнем рисунке – малыш с синдромом Дауна во время вставания. Такой малыш испытывает затруднения с сохранением равновесия при переходе из одного положения тела в другое и компенсирует это тем, что во время вставания опирается на руки, причем ставит ладони близко к стопам, тем самым смещая вес тела на ноги. Можно отметить, что обычно развивающиеся дети тоже проходят такую стадию освоения навыка вставания, но ребенок с синдромом Дауна значительно дольше пользуется только этим способом, не переходя к более совершенным, если его специально не тренировать.
В процессе перехода из положения лежа на животе в положение сидя (правый нижний рисунок) ребенок широко и симметрично разводит выпрямленные ноги в стороны (садится через шпагат), дополнительно «выталкивая» туловище руками. В этом случае малыш с синдромом Дауна использует присущую ему физическую особенность: чрезмерно эластичные связки и, благодаря этому, очень подвижные суставы. Важно понимать, что он при этом избегает более сложных с точки зрения поддержания равновесия положений тела, которые необходимы для свободных и разнообразных движений в будущем.
Во всех проиллюстрированных нами случаях несложно выделить одни и те же проблемы, не позволяющие двигательному развитию идти обычным образом.
Перечислим эти специфические особенности.
- Сниженный мышечный тонус. Практически все дети с синдромом Дауна появляются на свет с той или иной степенью мышечной гипотонии, которая уменьшается по мере взросления, но мышечный тонус все же не достигает нормы. Эта особенность служит основной причиной, затрудняющей формирование движений, и ее обязательно надо учитывать, оказывая содействие двигательному развитию любого ребенка с синдромом Дауна.
- Недостаточная стабилизация положения суставов. Дети с синдромом Дауна первых лет жизни не могут как следует стабилизировать суставы в нужном положении. Устойчивость и подвижность тела обеспечиваются согласованной работой разных мышечных групп, которая необходима для стабилизации не только суставов конечностей, но и позвоночника. Исследования показали, что у людей с синдромом Дауна способность управлять напряжением или расслаблением мышц вокруг суставов снижена, и, кроме того, они зачастую не могут полностью активизировать эти мышцы, а также имеют слишком эластичные связки.
По этой причине движения детей с синдромом Дауна часто бывают «смазанными», эти малыши порой могут казаться неловкими, недостаточно четко и точно переставляя ноги или пытаясь взять какой-то предмет. Если у обычных детей с увеличением возраста наблюдается постепенное уменьшение мобильности суставов (чем старше ребенок, тем суставы менее подвижны), то при синдроме Дауна в связи с пониженным мышечным тонусом заметное уменьшение подвижности суставов происходит только между пятью и десятью годами.
- Искаженная проприоцептивная информация. Мышечная гипотония, которая стоит первой в списке причин особого двигательного развития, влияет на способность ощущать свое тело, чувствовать его. Проприорецепторы, разбросанные по всему организму человека, постоянно информируют мозг о мышечных сокращениях или расслаблениях, о положении тела в пространстве, обеспечивая возможность произвольно им управлять. У детей с синдромом Дауна из-за мышечной гипотонии проприоцептивная информация искажается, им труднее ориентироваться в управлении телом, поэтому, например, они могут не успевать вовремя напрячь или расслабить ноги, совершая прыжок, или выставить руку для опоры.
Перечисленные особенности вызывают нарушения в так называемой системе постурального контроля, то есть в процессе координации различных систем организма, обеспечивающих возможность принимать и сохранять положения тела в покое и в движении. Именно нарушения в системе постурального контроля и порождают особенности, проиллюстрированные на приведенных рисунках.
Обычно малыш с синдромом Дауна, несмотря на определенные трудности, реализует свои двигательные возможности, а чтобы справиться с этими трудностями, использует компенсаторные способы того или иного движения. К примеру, трудно сесть, переходя в боковое сидение и помогая себе рукой, как это делаем мы с вами, и малыш, пользуясь гиперподвижностью суставов, широко разводит ноги в стороны и выталкивает себя руками в положение сидя, не сгибая корпус и не потеряв равновесия. Трудно ротировать туловище, чтобы перевернуться со спины на живот, и он помогает себе это сделать, выгнувшись, оттолкнувшись головой от опорной поверхности и перевалившись в нужное положение всем телом, опять-таки стараясь избежать трудных для него асимметричных положений тела.
Правильная организация занятий с малышом, учитывающая знание особенностей его развития, позволяет избежать формирования у ребенка стойких статичных и симметричных образцов движения. В противном случае дальнейшее развитие движений будет тормозиться существованием неправильных («патологических») двигательных образцов, вместо того чтобы эта промежуточная стадия переросла в качественные и разнообразные движения, которые позволят ребенку максимально реализовать его двигательный потенциал.
Взрослым важно понимать, что упущенные из виду трудности с поддержанием позы и недостаточно развитым чувством равновесия, присутствующие у малыша в первые годы жизни, могут наложить серьезный отпечаток на дальнейший ход его развития.
Итак, в развитии двигательных функций детей с синдромом Дауна можно выделить две основные проблемы.
Во-первых, такие дети испытывают сложности с поддержанием нужного положения тела, а во-вторых, им необходимы специальные занятия, направленные не только на освоение новых двигательных навыков, но и на улучшение качества движений, а также расширения двигательного разнообразия.
Поскольку разные периоды (фазы) двигательного развития неразрывно между собой связаны, то необходимо иметь в виду, что каждая успешно освоенная ступень закладывает фундамент для развития следующей и, наоборот, нарушения, оставленные без внимания на одной стадии, влияют на развитие двигательных возможностей ребенка на последующих стадиях. Другими словами, если не заниматься, к примеру, развитием асимметричных положений тела в том возрасте, когда ребенок умеет только лежать на спине или на животе, то в дальнейшем он будет испытывать трудности с использованием необходимой асимметрии при сидении, стоянии и ходьбе.
Источник
Часть 1
Развитие ребенка с синдромом Дауна
Синдром Дауна – это сочетание ряда характерных признаков и особенностей развития, обусловленных врожденными нарушениями в хромосомном наборе. В 93 % случаев причиной такого нарушения является дополнительная хромосома в 21-й паре хромосом. К ведущим симптомам принято относить отставание в умственном развитии различной степени. При этом долгое время считалось, что люди с синдромом Дауна хотя и отстают и в двигательном развитии, но со временем осваивают все необходимые навыки в обычной последовательности, а отставание развития движений по срокам неразрывно связывалось с задержкой умственного развития. Именно поэтому изучение проблем в области двигательного развития в основном ограничивалось описанием того, когда люди с синдромом Дауна осваивают те или иные навыки и достигают определенных этапов двигательного развития.
Тот факт, что дети с синдромом Дауна наряду с отставанием в интеллектуальном развитии имеют не менее серьезные проблемы с развитием движений – недостаточное равновесие, недостаточно развитую способность ротировать (поворачивать) туловище и неправильные образцы движений – оставался без внимания.
По сравнению с обычно развивающимися детьми, дети с синдромом Дауна не только заметно позже достигают основных этапов двигательного развития, но и возрастной диапазон возникновения каждого навыка у них шире (больше), чем у детей без нарушений. Приведенная на стр. 12 таблица иллюстрирует сравнительные сроки и возрастные диапазоны появления двигательных навыков.
У детей со снижением интеллекта обычно присутствует отставание и в моторном развитии, снижение силы и выносливости, они демонстрируют затруднения в развитии мелкой моторики, нуждаются в большем времени для реакции, налицо нарушение зрительно-моторной координации (глаз – рука). Возникает важный вопрос: являются ли снижение двигательных возможностей детей с синдромом Дауна свойством их интеллектуальной недостаточности? В литературе (Connoli and Michael, 1986) указано, что дети с синдромом Дауна, по сравнению с другими умственно отсталыми детьми такого же уровня интеллектуального развития, существенно дольше развивают скорость ходьбы, чувство равновесия, силу мышц, координацию глаз – рука, а также общие возможности крупной и мелкой моторики. Исследования (Carr, 1970) отмечают, что развитие детей с синдромом Дауна неравномерно (несбалансированно), и задержка их двигательного развития значительнее, чем задержка интеллектуального развития (в ходе исследования использовались шкалы Бэйли).
Возраст развития основных движений у детей раннего возраста с синдромом Дауна и у детей без нарушений развития
Специальная литература описывает все виды специфических моторных нарушений у детей с синдромом Дауна. Например, практически у каждого из них снижен мышечный тонус. Степень гипотонии по мере взросления постепенно уменьшается, но мышечный тонус никогда не достигает нормы.
Выпрямительные реакции и реакции равновесия называют основой, на которой развивается целенаправленная, специализированная и высокоорганизованная двигательная активность. Ранние постуральные реакции важны для развития устойчивости тела и своевременного прохождения определенных этапов двигательного развития. Результаты миографии позволили установить, что у людей с синдромом Дауна при практическом соответствии норме рефлексов положения, время ответной реакции (промежуток между началом раздражения до начала реакции) значительно превышает норму. Рефлексы положения (выпрямительные реакции, реакции равновесия и опоры) автоматически обеспечивают стабильное положение головы, туловища и конечностей, в результате чего становятся возможными нормальные движения и перенос веса тела при движениях.
У детей с синдромом Дауна развитие рефлексов положения начинается позже, чем в норме. Возникновение постуральных реакций тесно связано с достижением определенных вех двигательного развития и происходит без «привязки» к возрасту. Также установлено, что если эти реакции не развиваются в ожидаемые сроки (4–6 месяцев), то задержка двигательного развития становится существенной. У детей с синдромом Дауна на различных стадиях двигательного развития отмечается однообразие постуральных реакций, в отличие от разнообразия реакций, характерных для детей без особенностей развития. Например, малыш с синдромом Дауна избегает такого перехода из положения сидя в положение лежа на животе, когда нужно использовать поворот, боковые движения туловища и реакции равновесия. Вместо этого он часто задействует свою способность чрезмерно разводить бедра и реакции отталкивания, компенсируя таким образом слабые реакции равновесия.
Следующее затруднение, влияющее на двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна – недостаточная способность стабилизировать положения суставов. Устойчивость и подвижность тела должны обеспечиваться мышечной коконтракцией, которая необходима для стабилизации не только суставов конечностей, но и позвоночника. Дети с синдромом Дауна имеют существенно меньше возможностей стабилизировать суставы в нужных положениях. Исследования показали, что у людей с синдромом Дауна снижена способность управлять напряжением или расслаблением мышц вокруг суставов, и, кроме того, они зачастую не могут полностью активизировать эти мышцы.
По результатам многосторонних наблюдений было выявлено, что при синдроме Дауна мышечная гипотония практически разрушает афферентную импульсацию от проприорецепторов, расположенных в мышцах и суставах (проприорецептивную обратную связь). Проприорецепция, как известно, предоставляет информацию о положении тела в пространстве в каждый отдельно взятый момент времени в состоянии покоя или движения и, таким образом, обеспечивает возможность им управлять, но мышечная гипотония, присутствующая при синдроме Дауна, искажает эту информацию, что негативно влияет на степень необходимой коконтракции и постуральные рефлексы.
Исследования показывают, что для большинства детей с синдромом Дауна характерна избыточная подвижность (гипермобильность) суставов. Отмечают существенные различия в изменении мобильности суставов с возрастом: если у обычных детей по мере взросления наблюдается постепенное уменьшение мобильности суставов, то при синдроме Дауна заметное снижение подвижности суставов происходит только между пятью и десятью годами. Подчеркивается, что для синдрома Дауна характерна частичная, а не генерализованная гипермобильность суставов (как правило, одного или нескольких суставов), что связывается с мышечной гипотонией.
Таким образом, причина сложностей двигательного развития кроется не только в сниженном мышечном тонусе, но и в плохом управлении положением различных частей тела и в недостаточной координации движений. Ребенок с синдромом Дауна обычно максимально реализует свои двигательные возможности, и для преодоления проблем со стабильностью тела использует в качестве дополнительной опоры руки и ноги. Таким образом, формируются фиксированные (статичные) и симметричные образцы движений. Задержка развития качественных движений туловища, требующих ротации и достаточно развитого равновесия, отрицательно сказывается на развитии хватательных функций. Можно предположить, что включение компенсаторных двигательных механизмов напрямую зависит от степени мышечной гипотонии, а дальнейшее развитие рефлексов положения и нормальных образцов движения тормозится присутствием у ребенка патологических двигательных образцов. При развитии компенсаторных движений нарушается обратная сенсорная связь, в результате чего другие образцы движений развиваются на «патологическом» фундаменте компенсаторных движений.
В процессе исследования моторных возможностей детей с синдромом Дауна возникла необходимость сформулировать гипотезу, которая объясняла бы характерные для них нарушения в ходе двигательного развития. Предыдущие исследователи использовали семнадцать методов оценки различных аспектов двигательного развития, причем следует отдельно отметить, что все эти тесты были стандартизированы и рассчитаны на обычных детей.
Было выяснено, что порядок формирования двигательных навыков у детей с синдромом Дауна отличен от обычно развивающихся малышей. Это обозначило необходимость разработки специального теста – инструмента измерения, учитывающего особенности их двигательного развития и функциональность развития позы и движений.
Кроме того, своеобразие двигательного развития детей с синдромом Дауна делает практически невозможным «чистое» экспериментальное исследование. Различия в степени гипотонии, уровне умственного развития, социальные условия и дополнительные медицинские проблемы не позволяют сформировать сравнимые друг с другом экспериментальные и контрольную группы. Важно, чтобы контекстом исследования стало изучение качества произошедших изменений, которые оцениваются отдельно для каждого ребенка путем сравнения последующих результатов с предыдущими, то есть динамика этих изменений. Таким образом, для каждого ребенка создается своя собственная база данных, внутри которой и происходит сравнение результатов.
Любое исследование базируется на четко сформулированных теоретических основах, и данный случай не стал исключением. Его основу составило знание особенностей двигательного развития детей с синдромом Дауна, что позволило выработать специфические цели терапии для каждой фазы двигательного развития и определить, какие методы вмешательства необходимы в этом случае. На основе теоретических представлений об особенностях двигательного развития был разработан специальный тест для оценки уровня развития движений, позволяющий также оценивать эффективность специальной помощи.
Исследователи выделили две основные проблемы в развитии двигательных функций детей с синдромом Дауна.
• Сложности с адаптацией и поддержанием положения тела, то есть использование мышечной силы против силы тяжести. По отношению к контролю за положением туловища – это равновесие, ротация и активное разгибание.
• Недостаточность качественных составляющих движения, которая снижает функциональность приобретаемых двигательных навыков.
Все двигательные нарушения по сути дела являются нарушениями в системе постурального контроля[1].
Нарушения в системе постурального контроля становятся очевидными, когда ребенок пытается поддерживать позу или выполнить движение, что всегда требует напряжения мышечной системы и преодоления силы тяжести. Поскольку разные фазы двигательного развития связаны между собой, нарушения на начальной стадии неизбежно влияют на развитие двигательных возможностей ребенка на последующих стадиях.
В норме двигательное развитие детей можно разделить на четыре фазы:
1) период рефлекторных (врожденных) движений – внутриутробный период и первый год жизни;
2) период рудиментарных движений, или период развития базовых двигательных навыков – первые два года жизни;
3) период развития основных (сложных) движений – со второго года жизни до семи лет;
4) период развития специализированных (сложно координированных) движений – после десяти лет.
По сравнению со сверстниками, дети с синдромом Дауна развиваются медленнее, и формирование базовых двигательных навыков продолжается у них до трех-четырех лет, при этом не следует забывать о негативном влиянии нарушений в системе постурального контроля. Именно поэтому двигательное развитие таких детей имеет ряд характерных особенностей. Постуральный мышечный тонус у ребенка с синдромом Дауна со временем повышается, из-за этого с возрастом способность контролировать положение тела улучшается. Поскольку малыш с синдромом Дауна, как и любой другой ребенок, всегда стремится к освоению нового, с течением времени для развития тех или иных двигательных навыков он включает адекватные компенсаторные механизмы. Для детей данной нозологической группы характерно использование дополнительных средств стабилизации положения тела. Например, они часто поддерживают туловище, опираясь на руки в положении сидя, а в положении на четвереньках не переставляют ноги вслед за движениями рук, а подтаскивают их.
Ассиметричные образцы движений, требующие более совершенного постурального контроля и, соответственно, ассиметричных положений тела, использования ротаций, боковых сгибаний тела, даются детям с синдромом Дауна труднее чем симметричные, поэтому они предпочитают симметрию, стараясь при этом максимально увеличить площадь опоры и двигаться так, чтобы проекция центра тяжести тела не выходила за площадь опоры. Например, малыши с синдромом Дауна часто сидят, широко разведя ноги, и не могут выполнить движения туловища, требующие наклонов и поворотов. Таким образом, можно сказать, что двигательное поведение детей с синдромом Дауна отличается статичностью, симметричностью и заметным недостатком вариативности движений.
Источник
