Диагностика речевого развития ребенка с дцп

Логопедическое
обследование детей, страдающих
церебральным параличом, строится на
общем системном подходе, который
опи­рается на представление о речи
как о сложной функциональной системе,
структурные компоненты которой находятся
в тесном взаимодействии. В связи с этим
изучение речевого развития при ДЦП
охватывает все стороны речи. Важно
учитывать соотношение, речевых и
неречевых нарушений (неврологической
симптомати­ки) в структуре дефекта и
определить сохранные механизмы речи.

Комплексное
всестороннее обследование особенностей
разви­тия речевых, психических функций,
двигательной сферы, деятель­ности
различных анализаторных систем позволит
дать объектив­ную оценку имеющихся
недостатков речевого развития и наметить
оптимальные пути их коррекции. Важным
условием обследования и постановки
диагноза является согласованность
действий логопеда-дефектолога,
невропатолога, врача ЛФК.

В ходе логопедического
обследования детей с ДЦП используют
следующие методы:

изучение медицинской
и биографической документации (сбор и
анализ анамнестических данных);

наблюдение за
ребенком (в обычной и специально
организо­ванной ситуации);

беседа с родителями
и ребенком;

визуальный и
тактильный контроль (ощупывание
артикуляци­онной мускулатуры в покое
и в процессе речи);

использование
компьютерных игр при обследовании
звукопроизношения, дыхательной и
голосовой функций.

Прежде чем начинать
обследование ребенка, важно всесторон­не
изучить медицинскую документацию
(данные анамнеза) и про­анализировать
результаты обследования и заключение
невропато­лога (неврологический
статус), эти данные желательно обсудить
с врачом. Особенностью логопедического
обследования и анализа структуры
речевого дефекта детей с церебральным
параличом яв­ляется принцип соотнесения
расстройств артикуляционной мото­рики
с общими двигательными нарушениями.
При ДЦП артику­ляционная моторика,
особенности дыхания и голосообразования
оцениваются в соответствии с общими
моторными возможностя­ми ребенка
(стараются даже незначительные
двигательные рас­стройства).

Совместно с
невропатологом логопед изучает
особенности об­щей моторики ребенка
(удержание головы, свободные повороты
ее в стороны, сидение, вертикальное
положение стоя, самостоя­тельная
ходьба) и функциональные возможности
кистей и паль­цев рук (опорная функция,
ладонный и пальцевой захват, манипуляции
с предметами, выделение ведущей руки,
согласованность действий рук, тонкие
дифференцированные движения пальцев).

При определении
ведущего неврологического синдрома и
сте­пени его проявления в артикуляционной
мускулатуре и моторике (речедвигательного
синдрома) логопед опирается на заключение
невропатолога. При этом необходимо
отметить отсутствие патоло­гических
тонических рефлексов или их наличие и
влияние на ды­хание, голосообразование
и артикуляцию.

Важно, чтобы при
логопедическом обследовании ребенок
был совершенно спокоен, не плакал, не
был испуганным. Если ребе­нок плачет,
кричит, вырывается из рук, это может
отразиться на изменении (повышении)
тонуса мышц, и представление о двига­тельных
и речевых возможностях, которое получит
логопед, будет ложным. В ходе обследования
проводится тщательный анализ тех
положений и движений, которые могут
облегчать или, наоборот, утяжелять
речевую деятельность. Ребёнка с тяжелыми
двигатель­ными нарушениями желательно
уложить на удобную кушетку или ковер,
проверив разные положения: на спине, на
боку, на животе. В более легких случаях
обследование проводится в положении
сидя или стоя.

Как и при всяком
комплексном обследовании, важно оценить
особенности развития познавательной
деятельности (внимания, памяти, мышления),
сенсорных функций (зрительного, слухово­го
и кинестетического восприятия), проявления
эмоционально-волевой сферы.

Логопедическое
обследование включает в себя сбор данных
об особенностях доречевого, раннего
речевого и психического разви­тия
ребенка до момента обследования. Опираясь
на данные меди­цинской документации
и беседы с родителями, выясняется время
появления и характер крика, гуления,
лепета, а затем первых слов и простых
фраз.

Обследование
артикуляционного аппарата начинается
с про­верки строения его органов: губ,
языка, зубов, твердого и мягкого нёба,
челюстей. При этом логопед определяет,
насколько их стро­ение соответствует
норме.

Необходимо оценить
состояние тонуса мышц артикуляционно­го
аппарата в покое, при попытках к речевой
деятельности, в про­цессе речи, при
мимических, общих и артикуляционных
движе­ниях. Состояние мышечного тонуса
в органах артикуляции (лице­вой, губной
и язычной мускулатуре) оценивается
совместном осмотре логопеда и
невропатолога. У детей с церебральным
пара­личом нарушения тонуса
артикуляционных мышц характеризуют­ся
спастичностью, гипотонией или дистонией.
Нередко имеет ме­сто смешанный характер
и вариабельность нарушений мышечного
тонуса в артикуляционном аппарате
(например, в лицевой и губ­ной мускулатуре
может быть выражена гипотония, а в
язычной —спастичность). Отмечается
наличие или отсутствие гипомимии,
асимметрии лица, сглаженности носргубных
складок, синкинезий, гиперкинезов
лицевой и язычной мускулатуры, тремора
язы­ка, девиации (отклонения) языка в
сторону, гиперсаливации.

Логопед оценивает
непроизвольные движения артикуляцион­ного
аппарата во время еды (сосание, снятие
пищи с ложки, пи­тье из чашки, откусывание,
жевание, глотание). Выясняются осо­бенности
нарушения акта приема пищи у ребенка:
отсутствие или затруднение жевания
твердой пищи и откусывания от куска;
поперхивание и захлебывание при глотании.

Особое внимание
обращается на состояние произвольной
ар­тикуляционной моторики. При проверке
подвижности органов ар­тикуляции
ребенку предлагают различные задания
по подража­нию. Анализируя состояние
подвижности речевых мышц, обраща­ют
внимание на возможность выполнения
артикуляционных по­зиций, их удержания
и переключения. При этом отмечаются не
только основные характеристики
артикуляционных движений (объем,
амплитуда, темп, плавность и скорость
переключения), но и точность, соразмерность
выполнения движений, их истощаемость.
Особенно подробно логопед оценивает
объем артикуляци­онных движений языка
(строго ограничен, неполный, полный);
отмечается даже незначительное снижение
амплитуды артикуля­ционных движений
языка. У некоторых детей с ярко выраженны­ми
речедвигательными синдромами не удается
даже пассивно вы­вести язык из полости
рта. Проверяется возможность произволь­ного
высовывания языка, боковых отведений,
облизывания губ, удержания широким,
распластанным, а затем узким, а также
вер­хнего подъема, пощелкиваний и
т.д. Оценивается степень и грани­ца
глоточного рефлекса (повышение или
понижение). Логопед ана­лизирует
особенности движений губ (малоподвижные
или доста­точно подвижные) и нижней
челюсти (открывание и закрывание рта,
умение удерживать рот закрытым).

Оценка понимания
обращенной (импрессивной) речи являет­ся
важным этапом логопедического
обследования. Логопед выяв­ляет
уровень понимания обращенной речи
(различение интона­ции, ситуативное
понимание, понимание речи на бытовом
уров­не, в полном объеме). Пассивный
словарь проверяется на реаль­ных
предметах и игрушках, предметных и
сюжетных картинках. При этом определяется,
как ребенок понимает значение слова,
смысл действия, простого и сложного
сюжета, лексико-грамматических
конструкций, последовательности событий.

При обследовании
собственной (экспрессивной) речи ребенка
выявляется уровень его речевого развития.
Важно отметить возрас­тную сформированное
лексической и грамматической сторон
речи, усвоение различных частей речи,
особенности слоговой струк­туры слов.
У безречевых детей отмечается возможность
использования ими различных невербальных
средств общения: выразитель­ной
мимики, жестов, интонации.

При изучении
произносительной стороны речи выявляется
сте­пень нарушения ее разборчивости
(речь невнятная, малопонятная для
окружающих; разборчивость речи несколько
снижена, речь нечеткая, смазанная). Далее
отмечаются особенности нарушений
дыхания (поверхностное, учащенное,
неритмичное), голоса (недостаточность
силы и отклонения тембра голоса) и
просодичес­кой организации речевого
потока.

Подробно проверяется
фонетико-фонематический строй речи.
При обследовании звукопроизношения
необходимо выявить уме­ние ребенка
произносить звуки изолированно, в
слогах, в словах, в предложениях и
особенно в речевом потоке. Следует
отметить недостатки звукопроизношения:
искажения, замены, пропуски звуков.
Нарушения звукопроизношения сопоставляются
с особен­ностями фонематического
восприятия и звукового анализа. Важно
отметить, определяет ли ребенок нарушения
звукопроизношения в чужой и собственной
речи; как он дифференцирует на слух
нор­мально и дефектно произносимые
им звуки.

Качество звукового
расстройства у детей с дизартрией может
быть различным. И. И. Панченко предложила
выделять следующие формы звукового
расстройства речи:

1-я форма
— фонетическое расстройство, проявляющееся
в искажении звуков, но с сохранностью
всех дифференциальных фо­нематических
признаков звуков;

2-я форма
— фонетико-апраксическое расстройство,
вклю­чающее как фонетические нарушения
(искажения звуков), так и артикуляционную
апраксию, выражающуюся в замене и
пропус­ках звуков;

3-я форма
— фонетико-фонематическое расстройство
с яв­лениями артикуляционной апраксии
(кроме искажений звуков имеются
множественные замены, пропуски звуков,
нарушения слоговой структуры слов,
неправильное грамматическое употребле­ние
фонем в конце слова).

Итак, в ходе
логопедического обследования детей с
церебраль­ным параличом логопед
должен выявить структуру речевого
де­фекта (соотношение речевых и
неречевых нарушений), сопоста­вив его
с тяжестью поражения артикуляционной
и общей мотори­ки, а также уровнем
психического развития ребенка,

В настоящее время
разработаны приемы ранней диагностики
дизартрических расстройств на основе
оценки неречевых наруше­ний. Чем
младше ребенок и чем ниже уровень его
речевого разви­тия, тем большее
значение имеет анализ неречевых
нарушений. Наиболее частым первым
проявлением дизартрических расстройств
является наличие псевдобульбарного
(спастико-паретического) синдрома,
первые признаки которого можно обнаружить
уже у новорожденного. Прежде всего это
отсутствие крика (афония) или его
слабость, однообразие, непродолжительность.
Крик может быть сдавленным или
пронзительным, иногда имеют место
отдельные всхлипывания или вместо крика
— гримаса на лице. Почти у всех детей с
церебральным параличом отмечается
раннее проявление неврологической
симптоматики в мускулатуре и моторике
речево­го аппарата. Наиболее характерными
являются сле­дующие нарушения.

Патологические
изменения в строении и функционировании
арти­куляционного аппарата. Нарушение
тонуса и подвижности артикуля­ционных
мышц:

в лицевой мускулатуре:
наличие асимметрии, сглаженность
носогубных складок, опущение одного из
углов рта, перекос рта в сторону при
улыбке и плаче; гипомимия; нарушение
тонуса лице­вой мускулатуры по типу
спастичности, гипотонии или дистонии;
гиперкинезы лица;

в губной мускулатуре:
нарушение мышечного тонуса, резкое или
незначительное ограничение подвижности
губ; недостаточ­ность смыкания губ,
затруднение удержания рта закрытым,
отви­сание нижней губы, препятствующее
плотному захвату соски или соска и
вызывающее вытекание молока изо рта;

в язычной мускулатуре:
нарушение мышечного тонуса; патоло­гия
строения языка (при спастичности — язык
массивный, оття­нут комом назад или
вытянут «жалом» вперед; при гипотонии
— тонкий, вялый, распластанный в полости
рта; раздвоенность язы­ка, невыраженность
кончика языка, укорочение уздечки);
патоло­гия положения языка (девиация
в сторону, высовывание языка изо рта);
гиперкинезы, тремор, фибриллярные
подергивания язы­ка; ограничение
подвижности язычной мускулатуры (от
полной невозможности до снижения объема
артикуляционных движений); повышение
или понижение глоточного (рвотного)
рефлекса;

в мускулатуре
мягкого нёба: провисание нёбной занавески
(при гипотонии); отклонение увуля от
средней линии;

в твердом нёбе:
нёбо высокое, готическое, узкое,
уплощенное, наличие в нем расщелины;

аномалии зубного
ряда и прикуса.

Нарушения дыхания:
инфантильные схемы дыхания (преобла­дание
брюшного типа дыхания после 6 мес.),
учащенное, неглу­бокое дыхание;
дискоординация вдоха и выдоха
(поверхностный вдох, укороченный, слабый
выдох); стридор.

Нарушения
голосообразования: недостаточная сила
голоса (ти­хий, слабый, иссякающий),
отклонения тембра (назализованный,
глухой, хриплый, сдавленный, напряженный,
прерывистый, дро­жащий); нарушение
голосовых модуляций, интонационной
выра­зительности, голоса. Иногда
отмечается асинхронность дыхания,
голосообразования и артикуляции.

Нарушение акта
приема пищи:
сосания (слабость, вялость, неактивность,
неритмичность сосательных движений;
вытекание, молока из носа), глотания
(поперхивание, захлебывание), жевания
(отсутствие или затруднение жевания
твердой пищи), откусывания от куска и
питья из чашки.

Гиперсаливация
(постоянная или усиливающаяся при
определенных условиях).

Оральные синкинезии
(ребенок широко открывает рот при
пассивных и активных движениях рук и
даже при попытке их выполнения).

Отсутствие или
ослабление рефлексов орального
автоматизма (до 3 мес., наличие патологических
рефлексов орального автоматизма (после
3—4 мес.).

С возрастом у
ребенка с церебральным параличом все
больше

выявляется
недостаточность голосовых реакций —
крика, гуления, лепета. Длительное время
крик остается тихим, мало модулированным,
монотонным, без интонационной
выразительности (не изменяется в
зависимости от состояния ребенка). Часто
крик имеет носовой оттенок. Звуки гуления
и лепета отличаются однообразием,
бедностью звукового состава, малой
активностью, фрагментарностью.

На более поздних
этапах развития в диагностике
дизартрических расстройств все большее
значение начинают приобретать речевые
симптомы: качественная недостаточность
голосовых реакций, стойкие нарушения
звукопроизношения, речевого дыхания,
голосообразования, просодики.

Проанализировав
результаты обследования, логопед дает
заключение, позволяющее судить о
состоянии речевого развития ребенка
на момент обследования. Логопедическое
заключение (диагноз) ставится совместно
логопедом и невропатологом.