Диагностика ребенка с проблемами в развитии
Наталья Большакова
Проблемы дифференциальной диагностики детей раннего возраста на ПМПК
Проблемы дифференциальной диагностики
детей раннего возраста на ПМПК
Большакова Н. С., учитель-дефектолог
В данной статье поднимается проблемы дифференциальной диагностики в условиях ПМПК детей раннего возраста: разграничения таких нарушений как ЗРР, ЗПР, моторная и сенсорная алалия, РДА, умственная отсталость. Рассматривается технология проведения обследования, используемые диагностические методики. Анализируются диагностические критерии, помогающие определить вышеуказанные нарушения.
На сегодняшний день специалистам ТПМПК приходится все чаще обследовать детей раннего возраста с различными видами нарушений в развитии. Необходимость определения ведущего дефекта приобретает наибольшее значение в случаях нарушений умственного, речевого развития, нарушений эмоционально-волевой сферы.
На ранних этапах развития ребенка трудность представляет разграничение случаев грубого речевого недоразвития, моторной алалии, сенсорной алалии, умственной отсталости, аутизма и задержки психического развития, у которых отдельные клинико-психологические проявления сходны, а иногда почти совпадают.
Дифференциальная диагностика представляет собой один из наиболее сложных видов диагностики и решает следующие задачи:
1) уточнение диагноза и определение типа организации, в которой необходимо проводить коррекционно-педагогическое обучение ребенка, определение программы его обучения и воспитания;
2) отграничение сходных состояний при различных психофизических нарушениях, уточнение клинического, психолого-педагогического и функционального диагноза;
3) прогнозирование возможностей развития и обучения ребенка на основе выявленных особенностей развития, а также определение путей и средств коррекционно — развивающей работы.
Обследование начинается с анализа анамнестических сведений о развитии ребенка. Уточняются особенности раннего развития ребенка, начиная с утробного периода, характера родов и раннего постнатального развития. Здесь особое внимание обращается на протекание беременности у матери с учетом тех вредностей, с которыми связан период формирования плода, наличие родовых травм, асфиксии. Так же важен характер перенесенных ребенком заболеваний в раннем детстве.
Изучается речевой анамнез, уточняются этапы раннего развития речи (характер гуления, лепета, интонации, состояние слуха, сроки появления первых слов и т. п.).
Для диагностики, чаще всего, применяется экспериментально-психологический метод, его особая форма – обучающий эксперимент. Этот метод дает большие возможности для качественного анализа психической деятельности ребенка и для выявления его потенциальных возможностей.
На ТПМПК используются следующие диагностические материалы:
1. «Психолого-педагогическая диагностика развития детей раннего и дошкольного возраста» под ред. Е. А. Стребелевой,- М. «Просвещение» 2005;
2. Забрамная С. Д., Боровик О. В. Практический материал для психолого-педагогического обследования. — М. 2005;
3. Никольская О. С. «Карта наблюдений за детьми дошкольного возраста» (для детей с РДА);
4. Ю. А. Разенкова, «Схема логопедического обследования ребенка 2-3-го годов жизни» и др.
Результатом диагностики является получение данных, характеризующих
• познавательные процессы
• эмоционально-волевую сферу
• предречевое и речевое развитие
• двигательное развитие (как общей, так и мелкой моторики).
Для оценки познавательной деятельности выделяются следующие параметры:
-принятие задания,
-адекватные способы выполнения задания,
-обучаемость в процессе обследования,
-отношение к результату своей деятельности.
Кроме этого специалисты ТПМПК обращают внимание на общий фон настроения, активность, наличие познавательных интересов, проявления возбудимости, расторможенности. Оценивается контактность ребенка, желание сотрудничать со взрослым, его эмоциональное реагирование на поощрение, одобрение, замечания и требования.
Разграничение умственной отсталости и задержки психического развития (ЗПР) церебрально-органического генеза крайне затруднено, поскольку в том и другом случае у детей отмечаются недостатки познавательной деятельности в целом и выраженная дефицитарность психических функций. Наблюдается низкий уровень познавательной активности, нарушение невербального мышления, некритичность к себе и собственной деятельности, значительная задержка всех сторон речевого развития.
Поэтому в возрасте 2-3 лет практически невозможно однозначно разграничить легкую степень умственной отсталости от ЗПР церебрально-органического генеза. На практике, диагноз «умственная отсталость легкой степени» (F 70) до 3-х лет, как правило, не ставится. Анализируя литературу, посвященную вопросам дифференциальной диагностике разграничения умственной отсталости от других нарушений развития и опираясь на собственный опыт работы, можно выделить ряд отличительных признаков и выдвинуть гипотезу в пользу того или иного нарушения.
В неврологическом статусе детей с ЗПР обычно не отмечается грубых органических проявлений, что типично для умственно отсталых дошкольников. Однако и у детей с задержкой можно увидеть неврологическую микросимптоматику: выраженную на висках и переносице венозную сеточку, легкую асимметрию лицевой иннервации, гипотрофию отдельных частей языка с его девиацией вправо или влево, оживление сухожильных и периостальных рефлексов. В соматическом облике детей с ЗПР в основном отсутствует диспластичность. В то время как у умственно отсталых детей она наблюдается достаточно часто. Патологическая наследственная отягощенность более типична для анамнеза умственно отсталых детей и практически не отмечается у детей с задержкой психического развития.
Дети с ЗПР в рамках обследования после нескольких уроков бучения способны к переносу навыка, обучение умственно отсталых детей часто оказывается неэффективным. Для детей с ЗПР характерна большая яркость эмоций, которая позволяет им более длительное время сосредоточиваться на выполнении заданий, вызывающих их непосредственный интерес. При этом, чем больше ребенок заинтересован в выполнении задания, тем выше результаты его деятельности. Подобный феномен не отмечается у умственно отсталых детей.
Эмоциональная сфера умственно отсталых дошкольников не развита, а чрезмерно эмоциональное предъявление заданий часто отвлекает ребенка от решения самого задания и затрудняет достижение цели.
Особые трудности представляет разграничение задержки психического развития церебрально-органического генеза и тяжелых нарушений речи коркового генеза (моторная и сенсорная алалия). Эти трудности обусловлены тем, что при обоих состояниях имеются похожие внешние признаки и следует выделить первичный дефект — речевое ли это нарушение или интеллектуальная недостаточность.
При моторной алалии отмечается выраженная диссоциация между состоянием импрессивной и экспрессивной речи, т. е. понимание речи остается относительно сохранным, а собственная речь у ребенка развивается с грубыми отклонениями или не развивается совсем. Для дифференциальной диагностики важно знать, что ребенок с моторной алалией, в отличие от ребенка с ЗПР, отличается крайне низкой речевой активностью. При попытке вступить с ним в контакт он часто проявляет негативизм. Кроме того, нужно помнить, что при моторной алалии более всего страдают звукопроизношение и фразовая речь и возможности усвоения норм родного языка стойко нарушены. В ситуации обследования дети с моторной алалией проявляют познавательный интерес, справляются с заданиями невербального характера в границах возрастной нормы и достаточно критичны к результату своей деятельности. Ребенок с ЗПР, чаще всего, не заинтересован в задании и не критичен к результату деятельности. Задания невербального характера вызывают значительные затруднения и требует нескольких уроков обучения.
Сложности для диагностики представляет разграничение моторной алалии от аутизма и сенсорной алалии от аутизма. У ребенка с ранним детским аутизмом (РДА, как правило, нарушены все формы довербального, невербального и вербального общения. Обязательно присутствие триады нарушений: качественные нарушения в социальном взаимодействии, качественные нарушения в коммуникации, ограниченные стереотипные виды поведения, интересов или деятельности.
Для аутичного ребенка характерно нарушение социально адекватного поведения: агрессия, аутоагрессия, неадекватные крик, плач, смех, проявление негативизма, аффективные вспышки, различные виды стереотипий (двигательные – прыжки, раскачивания, хождение на носочках, пробежки; сенсорно-двигательные – перебирают пальчиками у глаз, смотрят на руки, стучат по поверхностям, кружатся вокруг своей оси; действия с частями объекта или нефункциональными компонентами игрового материала – раскручивание колес, пересыпание песка, переливание воды, раскручивание кубика; нефункциональные ритуалы и привычки – ритуалы отношений, обстановки, ношение одной и той же одежды, закрывание дверей). Испытывая объективные сложности коммуникации, аутичные дети, как правило, самостоятельно не обращаются за помощью к взрослому. При попытках помочь проявляют активное сопротивление, возможны аффективные вспышки, проявление агрессии. В отдельных случаях человек используется как безличный объект для достижения желаемого результата.
У детей с моторной алалией при полном отсутствии речи наблюдается сохранность постоянных реакций на обращенную речь и отсутствие у них типичных для детей с аутизмом особенностей поведения при общении. Отмечаемый речевой негативизм не приводит к отказу от речевого общения, остается сохранным зрительный контакт, стремление к общению со сверстниками и взрослыми, способность запрашивать и принимать помощь. Дифференциальный диагноз облегчается, если дети с алалией обладают экспрессивной речью. Отсутствуют типичные для РДА особенности речи, при органическом недоразвитии речи сохранными также остаются невербальные средства коммуникации (мимика, жесты, наличие возгласов с целью привлечь внимание, отсутствие в аффекте «прорывов» слов или фраз.
Такое нарушение как сенсорная алалия имеет сходные внешние проявления с РДА. При сенсорной алалии ведущим дефектом является нарушение восприятия и понимания смысла обращенной речи. При этом физический слух у сенсорных алаликов сохранен, и они нередко страдают гиперакузией – повышенной восприимчивостью к различным звукам. Но и дети с аутизмом проявляют чувствительность к различным сенсорным раздражителям. На фоне слуховой агнозии собственная речевая активность у детей с сенсорной алалией повышена. Однако их речь представляет собой набор бессмысленных звукосочетаний и обрывков слов, эхолалий (неосознанного повторения чужих слов). В целом, речь бессвязна, лишена смысла и непонятна для окружающих.
Для аутичных детей так же характерны такие проявления (эхолалии, спонтанные вокализации). К собственной речи дети с сенсорной алалией не критичны. Но, в отличие от аутичных детей, дети с сенсорной алалией для общения широко используют мимику и жесты. У детей с сенсорной алалией может отмечаться импульсивность, хаотичность поведения или, напротив, инертность, замкнутость. Но отсутствуют стереотипные вычурные формы поведения характерные для детей с РДА. В чистом виде сенсорная алалия наблюдается нечасто, обычно встречается смешанная сенсомоторная алалия.
Темповая задержка речевого развития (ЗРР) по своим проявлениям сходна с задержкой психического развития. У детей только с задержкой речевого развития, как правило, в отличие от детей с задержкой психического развития, все неречевые функции развиты в соответствии с возрастными нормами и недостаточность непосредственно проявляется только в экспрессивной речи. Понимание при темповой задержке речевого развития, как правило, сохранно. Такие дети активно пользуются невербальными средствами коммуникации.
В случае затруднения в определении типа дизонтогенеза специалисты ТПМПК рекомендуют пройти дополнительное медицинское обследование у невролога и психиатра. Назначается также повторная явка на ТПМПК для отслеживания динамики в развитии ребенка и уточнения типа дизонтогенеза. Кроме этого, используется такая форма работы как динамическое наблюдение, которое осуществляет психолог или дефектолог комиссии, которые помимо диагностической деятельности занимаются так же коррекционно-развивающей работой. Специалист проводит несколько занятий (2-4 занятия) в рамках обучающего эксперимента и дает свое заключение. После этого специалисты комиссии на консилиуме в ходе обсуждения выносят коллегиальное решение в сторону того или иного нарушения. Поскольку в Центре осуществляется коррекционная работа, ребенок может быть зачислен на занятия к дефектологу. В зависимости от тяжести нарушения это могут быть индивидуальные занятия или групповая форма работы. Имея возможность лонгитюдного наблюдения специалист отслеживает особенности развития высших психических функций, особенности эмоционально-волевой сферы, динамику формирования умений и навыков, соответствующих возрасту. Оценивая динамику развития ребенка в конце образовательного периода, специалисты при повторном прохождении ребенком ТПМПК определяются с первичным дефектом и необходимым образовательным маршрутом.
В вопросах дифференциальной диагностики нарушений у детей раннего возраста огромное значение имеет организация комплексного подхода, основанного на взаимодействие специалистов ТПМПК с психиатром, неврологом, педиатром, а также взаимодействие с педагогами дошкольных учреждений. Имея достоверную и полную информацию от медицинских работников и педагогов дошкольных организаций, а также опираясь на результаты комиссионного обследования, специалисты ТПМПК имеют больше возможности составить целостное представление о ребенке, определиться с типом нарушения развития и дальнейшим образовательным маршрутом.
Литература:
1. Забрамная С. Д., Боровик О. В. Практический материал для психолого-педагогического обследования. — М. 2005;
2. Лубовский В. И. Психологические проблемы диагностики аномального развития детей / Науч. -исслед. ин-т дефектологии АПН СССР. — М. : Педагогика, 1989. – 104 с.
3. Никольская О. С., Баенская Р. Е., Либлинг М. М., Костин И. А., Веденина М. Ю., Аршатский А. В., Аршатская О. С. Дети и подростки с аутизмом. Психологическое сопровождение. [Текст] Изд. 2-е — М. : Теревинф, 2008.- (Особый ребенок) — 224 с.
4. «Психолого-педагогическая диагностика развития детей раннего и дошкольного возраста» под ред. Е. А. Стребелевой,- М. «Просвещение» 2005;
5. Основы специальной психологии: Учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений / Л. В. Кузнецова, Л. И. Переслени, Л. И. Солнцева и др. ; Под ред. Л. В. Кузнецовой. — М. : Издательский центр «Академия», 2002. — 480 с.
Источник
6.1. Общие требования к процедуре и организации обследования детей с дизонтогениями
Установление
характера дефекта и степени его
выраженности требует системного подхода
к анализу нарушений, учета структуры
дефекта в целом.
Поэтому
одной из наиболее актуальных проблем
в отношении детей с отклонениями в
развитии в настоящее время является
проблема качественной диагностики. В
задачи психологической диагностики
аномального развития входит:
Определение
первичного
нарушения (для какой категории нарушения
характерны обнаруженные отклонения в
развитии).Определение
степени
первичного нарушения. Выявление
индивидуально-психологических
особенностей развития ребенка.Определение
оптимальных
условий воспитания и индивидуальной
программы развития ребенка.Оценка
динамики
психического развития (использует ли
помощь, перспективы развития).
Для
того чтобы диагностика отражала
действительное состояние ребенка и
способствовала правильному выбору
методов коррекционной работы с ним, при
ее проведении необходимо учитывать
следующие принципиальные
положения:
Обязательное
осуществление комплексного
подхода
(исследуется состояние слуха, двигательной
сферы, зрения, особенности соматического
состояния, познавательная деятельность,
поведение, эмоции каждого обследуемого
ребенка).Принцип
системного,
целостного
изучения ребенка, который подразумевает:а)
установление причин нарушения;б)
установление
первичного дефекта и вторичных
отклонений.Принцип
динамического
изучения (для этого используют
диагностический обучающий эксперимент,
особенно в случаях дифференциальной
диагностики).Принцип
качественного
анализа данных (включает в себя анализ
отношения испытуемого к обследованию,
анализ способов действия, анализ
характера ошибок, анализ отношения
ребенка к результату).
Диагностика
аномального развития может быть только
строго индивидуальной.
В
процессе психологической диагностики
нарушений развития у детей
выявляется и систематизируется
патологическая симптоматика и
определяется нарушение развития.
Проводится
структурный анализ выявленных
расстройств, выделяются первичные
симптомы, связанные с болезнью, и
вторичные нарушения, обусловленные
аномальным развитием в условиях болезни.
Разрабатывается программа коррекционных
мероприятий, дифференцированная в
зависимости от характера, природы и
механизма нарушений и направленная на
их предупреждение,
снятие или ослабление. Основной путь
решения этих задач — экспериментально-психологическое
исследование детей и подростков.
Для
проведения психологического обследования
ребенка с дизонтогенией чаще всего
используются адаптированные
методики патопсихологии или тесты,
специально разработанные для
детей. Большая часть этих методик может
быть использована также при
решении вопросов
коррекционной педагогики: при отборе
и комплектовании специальных
образовательных
учреждений, для изучения неуспевающих
школьников и т.д.
При
планировании специального психологического
обследования ребенка необходимо
учитывать
его возраст, уровень интеллектуального
и речевого развития и другие значимые
факторы
— состояние зрения, слуха, двигательной
сферы.
Например,
психологическое исследование детей с
нарушениями слуха должно учитывать не
только то, что дети не воспринимают
речевую инструкцию на слух, но также и
тот факт, что уровень развития их речи
может быть недостаточным для адекватного
восприятия и понимания письменной
инструкции. В этом случае ребенку нужно
или объяснить инструкцию жестами (если
ребенок владеет жестовой речью), или
показать необходимые действия, выполнив
их в виде образца на аналогичном задании.
Дети,
страдающие нарушениями зрения, обычно
хорошо понимают словесную инструкцию,
но в некоторых случаях не могут справиться
с заданием, требующим оперирования
наглядными материалами. Такие задания
желательно исключать из процедуры
обследования ребенка с нарушением
зрения.
Обследование
детей в возрасте до 5 лет, страдающих
речевой
патологией, следует проводить по
заданиям, не требующим развернутых
речевых объяснений.
Им должны предъявляться задания, которые
можно выполнить
в практическом плане, без обязательного
сопровождения их собственной речью.
Некоторые
дети с патологией речи недостаточно
понимают обращенную к ним речь. Это
может послужить причиной неправильного
выполнения заданий. Поэтому при ошибочном
выполнении задания такими детьми следует
повторить инструкцию, сопровождая,
объяснения жестами или даже показом,
как и в случае нарушений слуха,
аналогичного задания.
При
обследовании ребенка с выраженными
двигательными нарушениями помимо
изучения когнитивной и эмоционально-волевой
сферы необходимо ввести
задания для оценки уровня двигательного
развития, мелкой моторики и пространственных
представлений. В
этих случаях необходимо установить, в
каком положении (сидя или стоя) ребенок
удерживает
вертикальное положение, каким образом
он передвигается (в
коляске; с
костылями; с
опорой на трость; самостоятельно
в пределах помещения; самостоятельно
на значительные расстояния).
Определяется
также ведущаярука
иразвитие
манипулятивной функции. Отслеживается
участие
пораженной руки в игре и процессах
самообслуживания.
В
случаях обследования детей с тяжелыми
двигательными или психическими
нарушениями важно оценить уровень
развития навыков самообслуживания. В
том числе проверяется уровень владения
навыками
личной гигиены, самообслуживанием
в одевании и раздевании, самообслуживанием
при приеме пищи.
При
обследовании ребенка с тяжелыми
двигательными нарушениями и(или)
серьезной степенью интеллектуальной
недостаточности необходимо оценить
уровень его бытовой и социальной
адаптации. Это можно сделать с помощью
специальной шкалы навыков, которая
приведена в приложении 8.
Важной
составной частью психологического
исследования ребенка и подростка
является
изучение его социального окружения, в
первую очередь семьи. Проводя изучение
ближайшего социального окружения
ребенка необходимо оценить
следующие показатели:
уровень образования
родителей;общий культурный
уровень семьи;материальная
обеспеченность;жилищно-бытовые
условия;взаимоотношения
в семье;наличие вредных
привычек у родителей;состояние здоровья
родителей.
Очень
важно также учесть желание родителей
сотрудничать со специалистами по
преодолению
имеющихся у ребенка проблем. Уровень
родительской мотивации может быть
оценен по таким параметрам:
адекватность
оценки родителями состояния своего
ребенка;готовность
к полноценному сотрудничеству в процессе
коррекционной работы, понимание
его важности и необходимости;степень инициативы
в плане сотрудничества;продуктивность
использования психолого-педагогических
и медицинских рекомендаций.
Требования
к процедуре проведения обследования и
к его методам:
—
Установление контакта с ребенком:
расположить, внушить ему доверие к себе.
—
Обследование начинать с игровой
деятельности; в зависимости от возраста,
личности ребенка это могут быть или
настольные игры, или подвижные, или
ситуативные.
—
Беседа, диалог поддерживаются в течение
всего времени обследования («немногословие»).
—
Взаимодействие с ребенком во время
обследования должно быть максимально
свободным, непроизвольным, заинтересованным,
интересным по содержанию.
—
В нужных случаях создавать ситуацию
соревнования (кто лучше сделает, кто
быстрее выполнит, кто больше запомнит,
кто лучше нарисует). Давать ребенку
возможность выигрывать, но не всегда.
—
Иногда процедура проведения теста
должна носить характер урока,
(а не игры) при котором обязательно
следование строгим правилам. Например,
при работе с таблицей Шульте. При этом
надо стимулировать ребенка к деятельности,
стараться, чтобы работа была доведена
до конца.
—
При специальном
исследовании гнозиса, праксиса, речи
важно применять адекватный задаче
обследования показатель выполнения
теста. Например, при исследовании
фонематического слуха необходимо
исключить возможные ошибки в
звукопроизношении, а при опознании
предметных картинок ошибки называния.
—
Для точности постановки диагноза и
установления причины нарушения того
или иного процесса важным является
соблюдение правила предъявления объема,
не превышающего 7
2 объекта для школьников и не более 3-5
для детей старшего дошкольного возраста.
—
Обязательное условие обследования –
учет сложности и знакомости предъявляемого
материала (вербального и картиночного).
—
В зависимости от задачи исследования
особое внимание обратить на способ
подачи материала. В одних случаях
необходим только картиночный материал
без участия речи и испытуемого, и
психолога. В других только вербальный
без подкрепления картинкой, в противном
случае смешение материала не даст
возможности понять, что помогло выполнить
задание.
—
Способ выполнения ребенком теста должен
соответствовать задаче исследования,
тому, что исследователь хочет узнать.
—
Для исследования работоспособности
ребенка необходим учет утомляемости
ребенка и ее влияния на выполнение
заданий, а также врабатываемости.
—
При проведении диагностического
обследования должны быть исключены
посторонние люди, шум, предметы. Обычное
обследование ( кроме случаев обследования
совсем маленького ребенка) должно
происходить в отсутствие родителей
(родственников) и посторонних людей,
т.к. их присутствие и тем более вмешательство
может исказить получаемые данные.
Для
того
чтобы составить общее мнение о ребенке,
о наличии и характере дефекта, нужно
подытожить все, что было получено во
время обследования. Для решения вопроса
о перспективах обучения необходимо
проанализировать все те материалы
обследования, на основании которых
составляется общая характеристика
ребенка. Эта характеристика является
основанием для заключения о возможности
и необходимости помещения ребенка в
специальное учреждение для глухих,
слабослышащих или для детей с нарушениями
интеллекта.
Характеристика
составляется после окончания обследования,
в отсутствие ребенка и его родителей,
но обязательно до обследования следующего
ребенка. В характеристике представлены
следующие пункты:
Данные
из истории развития ребенка, указывающие
на возможную причину, время возникновения
дефекта и его характер.Данные
медицинского осмотра.Внешний
вид ребенка.Поведение
и его оценка.Состояние
слуха.Состояние
речи.Характеристика
восприятия и интеллектуального развития.Выводы.
Заключение.
Отграничение
глухих от слабослышащих, детей с
нарушениями слуха от детей с речевыми
и интеллектуальными нарушениями, детей
с задержкой психического развития от
детей с умственной отсталостью, детей
с разными степенями снижения интеллекта
друг от друга в некоторых случаях бывает
невозможно произвести в процессе
однократного обследования.
В
этих случаях необходимо организовать
диагностическое обследование в виде
обучающего эксперимента, для чего
желательно организовать диагностические
группы или классы при областных и
городских медико-педагогических
консультациях. В тех случаях, когда нет
диагностической группы, рекомендуется
назначение на повторную консультацию
через год.
Вопросы
и задания для самоконтроля
Что
входит в задачи психологической
диагностики аномального развития?Какие
принципы необходимо учитывать при
осуществлении психолого-педагогической
диагностики детей с нарушением развития?Что
еще необходимо учитывать при планировании
и организации специального психологического
исследования ребенка?По
каким параметрам оценивается уровень
родительской мотивации?Каким
специальным требованиям должна отвечать
процедура проведения обследования и
его методы?Какие
данные на ребенка должны быть представлены
в его характеристике?
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник