Что такое внематочная беременность и чем она опасна

В норме беременность наступает, когда оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к стенке матки внутри её полости — но бывает, что она фиксируется в другом месте. Тогда беременность называется внематочной, или эктопической; она может локализоваться в фаллопиевой трубе (узкой трубке, отходящей от матки), в яичнике, в шейке матки или, например, в месте шрама, оставшегося после кесарева сечения. Вместе с врачом разбираемся, как часто это случается, чем грозит и можно ли снизить риск.

ольга лукинская

Считается, что 1-2 % из всех случаев беременности возникают «не там, где надо»; в подавляющем большинстве из этих случаев — более 90 % — оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется внутри маточной трубы. Остальные 10 % приходятся на шейку матки, мышечный слой матки, брюшную полость, яичник или шрам от кесарева сечения — последнее вообще считается фактором риска, потому что в 1 из 500 случаев беременности у женщин, перенёсших хотя бы одно кесарево сечение, плодное яйцо прикрепляется в области рубца. Риск эктопической беременности несколько повышен при ЭКО: если в общей популяции это
1-2 %, то среди тех, кто использовал вспомогательные репродуктивные технологии, уже 2-5 %. С 1972 по 1992 год внематочную беременность стали диагностировать в шесть раз чаще — это связывают и с улучшением методов обследований, и с развитием технологий вроде ЭКО, и с распространением курения и инфекций, передающихся половым путём.

Фаллопиевы трубы устроены так, что их стенки могут сокращаться, продвигая яйцеклетку или эмбрион в направлении матки; внутри орган покрыт специальными ресничками, движения которых тоже этому способствуют. Но бывают состояния, при которых эти функции нарушаются — в первую очередь это воспаление, вызванное инфекцией, действием гормонов или иммунными процессами. Пожалуй, самые очевидные опасности — это инфекции вроде хламидиоза и курение, при котором токсические вещества повреждают реснички маточных труб. Другие известные факторы риска — операции или травмы органов таза, ЭКО и использование внутриматочных контрацептивов. Риск эктопической беременности в области шейки матки и в мышечном слое возникает, если проводились какие-то вмешательства — например, кюретаж (выскабливание) с целью аборта или операции по лечению эндометриоза.

Возраст повышает вероятность эктопической беременности — среди женщин старше тридцати пяти лет она возникает чаще; почему так происходит, пока неизвестно. Конечно, устранить некоторые факторы невозможно или не нужно — речь не о призыве рожать раньше, не пользоваться контрацептивами или отказаться от технологий ЭКО, а лишь о том, что эта информация помогает врачам обращать больше внимания на возможные риски и объяснять, когда необходимо срочно обратиться за помощью. По данным одного исследования, почти у половины женщин с эктопической беременностью известных факторов риска найдено не было — похоже, есть более сложные механизмы, которые могут влиять на вероятность внематочной беременности.

Внематочная беременность — по-настоящему опасное для жизни состояние, при котором нужна экстренная помощь. Ещё в 1977 году авторы одного из исследований заключили, что 75 % смертей, связанных с эктопической беременностью, можно было бы предотвратить, устранив задержки в диагностике и лечении. Чаще всего растущее плодное яйцо приводит к разрыву фаллопиевой трубы, а это, в свою очередь, грозит тяжёлым кровотечением, исход которого может быть летальным. Пару сотен лет назад внематочная беременность в 90 % случаев приводила к смерти, сейчас в некоторых странах этот показатель снизился до нуля. По данным Минздрава, в 2014 году смертность от внематочной беременности в России составила 1 %, в 2015-м — 3,6 % от всех женщин с этим состоянием.

В долгосрочной перспективе внематочная беременность грозит проблемами с вынашиванием следующей: иногда маточную трубу, в которой она развивалась, удаляют — и тогда остаётся надеяться на хорошую проходимость оставшейся. Врач поясняет, что если вторая труба также непроходима, может быть проведён сальпинголизис — разделение спаек, но и в этом случае риск внематочной беременности в будущем возрастает. Кроме того, при прерывании внематочной беременности в брюшную полость попадает много крови, которая стимулирует спаечный процесс — в будущем у пациентки могут быть нарушения в работе кишечника и боль в животе.

Как объясняет врач-гинеколог Евгения Назимова, диагностировать внематочную беременность без осложнений можно только на очень раннем сроке — она может развиваться до четырёх-пяти недель, никак себя не проявляя. Обычно женщины обращаются в связи с беременностью позже — а во многих странах первое УЗИ вообще планируется на срок около двенадцати недель. Чаще всего, если беременность возникла в маточной трубе, она прерывается в сроке 6-8 недель — к этому моменту плодное яйцо достигает такого размера, при котором оно либо выталкивается в брюшную полость, либо приводит к разрыву трубы. В большинстве случаев за одну-две недели до этого появляются ноющие боли в области таза, могут появиться кровянистые или коричневые выделения. В таком случае, если вовремя обратиться к врачу и правильно поставить диагноз, может быть проведено медикаментозное лечение (хотя оно не всегда эффективно и требует тщательного наблюдения).

Такое лечение проходила Юлия: после положительного теста на беременность она ждала планового визита к врачу, но на сроке в семь недель началось кровотечение. «Самые страшные моменты — когда мне ещё ничего не объяснили, а по лицам врачей было понятно, что что-то не так» — рассказывает она. Ей назначили лечение метотрексатом — это препарат, который должен остановить развитие плодного яйца, прежде чем произойдёт разрыв окружающих тканей. Метод эффективен, но не всегда — части женщин всё же требуется операция. Его применяют, когда общее состояние пациентки стабильное, то есть осложнения ещё не наступили, и тогда с помощью этого лекарства их часто удаётся предотвратить. Врачи объяснили Юлии, что в ближайшие четыре дня ей нельзя будет оставаться одной даже на полчаса: метотрексат действует не всегда и в любой момент может потребоваться операция. Ей пришлось регулярно делать анализы на гормон ХГЧ, уровень которого за месяц вернулся к «небеременному». В итоге маточную трубу удалось сохранить, но в ней может остаться шрам, поэтому риск повторной внематочной беременности повышен до 10 %.

Чаще всего эктопическая беременность диагностируется уже при её прерывании — возникает картина, которую врачи называют «острый живот»: резкая боль в животе, слабость, липкий холодный пот, снижение артериального давления, тошнота и так далее. В этом случае нужна немедленная медицинская помощь. Это хирургическое лечение, в идеале — эндоскопическое, когда инструменты вводятся через небольшой разрез или прокол. Цель — убрать воспалённые и разрушенные ткани и спасти женщину с минимальными последствиями для здоровья.

«Эмоционально было тяжело, в том числе из-за отсутствия знаний. Раньше внематочная беременность представлялась чем-то редким, далёким и абстрактно страшным — хотя статистически это случается не так редко и, вероятно, произошло и с кем-то из моих знакомых. После диагноза я постоянно читала форумы на эту тему, следила за тем, как у анонимных пользовательниц менялся уровень ХГЧ. Самое тяжёлое — я не могла чувствовать грусть от потери беременности, потому что всё заслонял страх за своё здоровье. А когда раз в неделю мне сообщали хорошие новости о том, что лекарство подействовало, я возвращалась домой в слезах, потому что на несколько часов страх уходил и можно было чувствовать просто боль от потери» — рассказывает Юлия.

ВОЗ отмечает, что потеря ребёнка во время беременности остаётся запретной темой, с которой связано осуждение или чувство стыда, а многим пережившим её женщинам не оказывают ни надлежащей помощи, ни должного уважения. В России поддержкой родителей, переживших потерю маленького ребёнка или прерывание беременности, в том числе на раннем сроке, занимается благотворительный фонд «Свет в руках». На английском языке информацию о внематочной беременности можно найти, например, на сайте британского фонда, занимающегося исключительно этим вопросом.

Там же есть рекомендации для тех, кто столкнулся с эктопической беременностью: важно помнить, что это не ваша вина и что вы ничего не могли сделать, чтобы изменить ситуацию. Вы можете испытывать страх, грусть, гнев — и важно дать себе время пережить эти чувства. Не нужно винить себя или врачей — в этой ситуации спасти беременность невозможно. В некоторых случаях после прерывания беременности развивается посттравматический стресс или депрессия, и тогда важно вовремя обратиться к специалисту за помощью. Стоит обсудить ситуацию с партнёром и другими членами семьи, дав понять, какая поддержка вам нужна больше всего — возможно, из лучших побуждений вас попытаются отвлекать или веселить, когда вы просто хотите, чтобы вас выслушали.

ФОТОГРАФИИ: Mari Dein — stock.adobe.com

Источник

Физиологическое развитие беременности происходит только в полости матки. Однако не исключена возможность нетипичной, эктопической локализации зародышевой яйцеклетки — вне матки, в шейке матки, в ампуллярном отделе трубы, расположенном в мышцах матки, одновременно в матке и ампулярном отделе маточной трубы. Внематочная беременность — это такая, которая возникла в результате имплантации оплодотворенной яйцеклетки за пределами полости матки.

Что такое внематочная беременность и чем она опасна

Причины и механизм развития

Виды патологии и опасность для здоровья

В зависимости от локализации плодного яйца внематочную беременность подразделяют на:

Трубную, которая встречается в среднем у 1,5% женщин и 95% всех вариантов эктопической локализации. Трубная беременность может развиваться в любом отделе фаллопиевой трубы.
Яичниковую, способную развиваться на поверхности яичника или внутри фолликула.
Брюшную, которая возникает в брюшной полости первоначально или в результате изгнания оплодотворенной яйцеклетки из маточной трубы.

Чем опасна внематочная беременность? Она встречается у 1,5-1,9% женщин и нередко приводит к бесплодию. Но основная опасность ее заключается в угрозе жизни женщины вследствие роста зародыша и разрыва тканей в месте локализации плодного яйца или самопроизвольного аборта. Разрыв маточной трубы или другого плодного места (в яичнике) в среднем в 13-14% заканчивается смертельным исходом в результате обильной кровопотери и служит главной причиной смертности женщин в первом триместре.

Что такое внематочная беременность и чем она опасна

Факторы риска

До настоящего времени причины внематочной беременности представляют собой один из наиболее спорных аспектов области акушерства и гинекологии. Несмотря на то, что многие из них не вызывают сомнений, все-таки часть вопросов остается пока без ответа.

Иногда по необъяснимым причинам внематочная беременность может развиваться при отсутствии видимых патологических нарушений. Однако основой ее механизма являются патологические состояния, которые нарушают физиологические свойства плодного яйца или/и его перемещение по фаллопиевой трубе. Поэтому в практической гинекологии рассматриваются не столько причины, сколько факторы риска развития внематочной беременности.

Наиболее вероятные из них объединены в 3 группы по лежащим в их основе признакам:

Анатомическим.
Гормональным.
Сомнительным, или спорным.

Анатомические изменения являются причиной нарушения функции труб, связанной с транспортом оплодотворенной яйцеклетки. Они могут возникать в результате:

Воспалительных процессов в маточных трубах или в полости малого таза, занимающих в структуре эктопической беременности ведущее место. В среднем половина женщин, перенесших внематочную беременность, в прошлом переболели в основном сальпингитом или аднекситом. Эти заболевания приводят к нарушению проходимости труб, к повреждению их мышечного слоя и рецепторного аппарата, к нарушению секреции нуклеиновых кислот, гликогена и белковых комплексов, необходимых для нормальной жизнедеятельности яйцеклетки, а также к повреждению синтеза яичниками стероидных гормонов.
Применения внутриматочных контрацептивных средств (3-4%). Причем риск внематочной имплантации зародышевой яйцеклетки тем выше, чем длительнее их использование — двухгодичное применение увеличивает риск в 2, а более длительное — в 2,5-4, 2 раза. Это объясняется почти полным разрушением в маточных трубах клеток реснитчатого эпителия слизистой оболочки после 3-летнего использования внутриматочной контрацепции.
Хирургических вмешательств по поводу заболеваний малого таза, воспалительных процессов, пластики труб по поводу бесплодия и т. д., приводящих к спаечным процессам.
Опухоли и хирургический метод стерилизации.

К гормональным факторам риска относятся:

Эндокринные заболевания и гормональные расстройства в организме, приводящие к нарушению овуляции.
Применение гормональных препаратов по поводу соматических и аутоиммунных заболеваний.
Использование гормональных контрацептивных средств.
Применение стимуляторов овуляции в целях подготовки к экстракорпоральному оплодотворению — хорионического гонадотропина, кломифена, агонистов гонадолиберина.
Нарушенный синтез простагландинов, влияющих на процессы сокращения и расслабления мышечных волокон маточных труб.
Избыточная биологическая активность оболочек зародыша.
Миграция яйцеклетки из одного яичника в контрлатеральный (противоположный) через брюшную полость.

Спорные факторы риска:

Врожденные аномалии развития матки и генетические нарушения.
Отклонения в концентрации простагландинов спермы.
Качество спермы, в том числе повышенная активность сперматозоидов.
Наличие эндометриоза и дивертикулов в фаллопиевых трубах.

Также возможно и сочетание различных факторов, что еще больше повышает риск возникновения патологии.

Представление о механизме развития

Оно позволяет понять признаки внематочной беременности, развитие которой в маточной трубе происходит в результате внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку и формирования места обитания зародыша. Со стороны просвета трубы слизистая оболочка окутывает оплодотворенную яйцеклетку, формируя внутреннюю, а серозный и мышечный слои — наружную капсулу.

Прерывание беременности обусловлено неприспособленностью стенок фаллопиевой трубы к нидации яйцеклетки и развитию зародыша:

незначительная толщина мышечного слоя, неспособная противостоять значительному увеличению внутреннего объема;
отсутствие трубчатых желез в слизистой оболочке и ее разделения на основной и функциональный слои, что свойственно стенкам матки;
отсутствие устойчивости к разрушительному разрастанию клеток наружного слоя оболочки эмбриона.

Дальнейшее развитие зародыша сопровождается разрушением сосудов слизистой оболочки маточной трубы ворсинами оболочки плода, формированием кровоизлияний и нарушением его питания кровью, постепенным разрушением оболочки зародыша со стороны трубного просвета и постепенной отслойкой от стенок.

В результате этого зародыш погибает и изгоняется сокращениями маточной трубы в брюшную полость, что сопровождается кровотечением. Этот вариант называется трубным абортом. Второй возможный исход —увеличение плодного яйца в размерах и разрушение стенок трубы с последующим их разрывом, что сопровождается значительным кровотечением и болью.

Длительность трубной беременности — 5-8 недель, эктопической (в истмическом отделе) — 10-12 недель.

Симптомы внематочной беременности

Клинические признаки прогрессирующей внематочной беременности — это сонливость, слабость и вялость, тошнота и рвота, изменение вкусовых и обонятельных ощущений, отсутствие менструации в положенный срок (у 73%), нагрубание молочных желез. То есть, это те же сомнительные и вероятные признаки, которыми сопровождается обычная маточная беременность. Однако на 2-й – 3-й неделе могут возникать:

Боль в нижних отделах живота различного характера и интенсивности (у 68%). Обычно они носят характер приступообразных схваток. Нередко боль внизу живота отдает в прямую кишку.
Незначительные периодические темные кровянистые выделения (у 49%).
Сочетание этих двух симптомов с задержкой менструации (у 65%). В некоторых случаях отмечается не полная задержка менструации, а появление очень незначительных кровянистых выделений.

Разрешение трубной беременности может происходить по типу:

Трубного аборта, который наступает на 10-12 день после начала положенного срока менструации. Он возникает в результате разрыва оболочек плодовместилища, обычно протекает в затяжной форме и носит стертый характер — общее состояние не ухудшается, боли ноющие, постоянные и невыраженные, из половых путей понемногу выделяется кровь. Если в брюшной полости накапливается больше полулитра крови, общее состояние несколько ухудшается.
Разрыва маточной трубы, при котором в брюшную полость изливается значительное количество крови. Разрыв сопровождается острой внезапной болью в животе над лоном со стороны патологического процесса и дальнейшим ее распространением на всю нижнюю половину живота. Возникают тошнота и рвота, позывы на акт дефекации, резкое ухудшение общего состояния, выражающееся в бледности и влажности кожных покровов, увеличении частоты пульса и снижении артериального давления, потере сознания. При отсутствии оказания экстренной хирургической помощи возможно быстрое развитие геморрагического шока с неблагоприятным исходом.

Диагностика

Диагностика развивающегося процесса патологической локализации на начальных этапах затруднена, в связи с отсутствием явных специфических симптомов. Подозрение на внематочную беременность может возникнуть при:

наличии факторов риска;
задержке месячных и наличии сомнительных и достоверных признаков самой беременности;
даже незначительной болезненности над лоном или, тем более, появлении кровянистых выделений.

Покажет ли тест внематочную беременность? Существуют различные экспресс — тесты, предназначенные для домашнего использования. Они основаны на определении в моче ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). Но «домашний» экспресс — метод является лишь качественным, а не количественным тестированием, то есть, он определяет только наличие повышенного количества ХГЧ, а не его числовое значение. Поэтому такой способ не может служить источником, позволяющим предположить о наличии эктопической имплантации плодного яйца.

Проведение количественного анализа крови на хгч при внематочной беременности может служить важным объективным подтверждением ее развития. Хорионический гонадотропин человека — это гормон, продуцируемый плодной оболочкой эмбриона и обеспечивающий взаимосвязь между женщиной и ее будущим ребенком. В норме его концентрация в крови составляет меньше 5 МЕ/л. Она начинает повышаться на самых начальных этапах беременности. С 6-8-го дня после оплодотворения к концу третьей недели ХГЧ возрастает с 5,8 до 750 МЕ/л, достигая к 8-й неделе 155000 МЕ/л.

Количество гормона между второй и пятой неделями нормальной беременности увеличивается в 2 раза каждые 36 часов. Определение его в крови является самым достоверным в плане диагностики ранних ее сроков.

Если начальное содержание гормона в крови ниже нормы, соответствующей сроку беременности, или нарастание его концентрации в 3-х исследованиях происходит медленнее, чем в норме, то это с большой вероятностью позволяет предположить о наличии эктопической имплантации и развитии зародыша, угрозе прерывания, плацентарной недостаточности, неразвивающейся беременности. Информативность метода составляет 96,7%.

Для уточнения диагноза осуществляется ультразвуковое исследование, с помощью которого еще невозможно определить именно локализацию плодного яйца. Но сканирование предоставляет возможность по косвенным признакам предположить о наличии патологии. При необходимости, проводится диагностическая лапароскопия, позволяющая более точно определить место имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Лечение внематочной беременности

При нарушении внематочной беременности всегда показана экстренная операция. Во время эндоскопической диагностики или при трубном аборте, но удовлетворительном состоянии женщины, возможно удаление внематочной беременности лапароскопически, что позволяет в некоторой степени снизить вероятность последующих нарушений или бесплодия. При разрыве трубы или тяжелом общем состоянии проводятся лапаротомия, ее удаление и остановка кровотечения. Иногда с целью ее сохранения возможно «выдавливание» из трубы плодного яйца или удаление последнего через разрез в ней с последующим ушиванием стенки.

В последние годы ведутся работы по изучению возможности консервативного лечения развивающейся эктопической беременности. Однако пока в отношении лекарственных средств, их дозировок и эффективности общего мнения не существует.

Источник