Что нужно знать при беременности двойней

Природа порой преподносит неожиданные «сюрпризы». То, что естественнодля животных, для человека рождение сразу несколько малышей у одной мамычрезвычайно любопытное и не частое природное явление. В настоящее время близнецы составляют примерно 1,5% от всех новорождённых. На Земле живет более 100 миллионов близняшек, а в одной лишь Москве – не менее 70 тысяч пар. Рекордное количество близнецов рождается в Африке (у некоторых племен каждые двадцатые роды – множественные), наименьшее – у представителей монголоидной расы.

В древние века многоплодная беременность была окружена мистическим ореолом, и появление на свет еще одного ребенка на свет после рождения первого воспринималось как сверхъестественное явление. Так, в некоторых африканских племенах многоплодие считалось проклятием, и второй ребенок убивался. У американских индейцев, наоборот сам факт такого рождения обставлялся особыми ритуалами, а детям и их родителям оказывались знаки почета. Считалось, что рожденные живыми близнецы обладают божественной сверхсилой. На протяжении всей истории человечества факты рождения двух или более детей у одной матери сопровождали у многих народов различные страхи и легенды. Причиной этого отношения к многоплодию являлись многочисленные осложнения и проблемы, возникающие как во время родов, так и после рождения детей.

Даже при современном развитии медицины многоплодная беременность, встречающаяся в 1.0%-1.5% случаев определяет 10%-11% так называемой перинатальной смертности (смертности детей до, во время и в первую неделю после родов). Таким образом, вероятность погибнуть у ребенка из двойни или тройни даже сейчас в десять раз выше, чем у ребенка от одноплодной беременности.

Почему же иногда на свет появляются близнецы, двойняшки, тройняшки…? Кто есть кто?

Если на самых ранних этапахразвития одна оплодотворенная яйцеклетка делится на две (три…) одинаковые части, каждая из которых начинает развиваться как самостоятельный организм рождаются однояйцевые(монозиготные) близнецы.Они всегда имеют одинаковый пол, группу крови, очень похожи внешне, по характеру, даже болеют часто одновременно одними и теми же болезнями и имеют абсолютно одинаковый набор генов.

Разнояйцевые близнецы (дизиготные)развиваются из двух разных яйцеклеток, которые одновременно созрелияичнике (яичниках) у мамы и их успевают оплодотворить разные сперматозоиды. Такие дети отличаются друг от друга так же, как родные братья и сестры, рожденные в разное время — ведь по своей генетической структуре это совершенно разные люди; они могут иметь разный пол, разные группы крови, внешность и характер. У разнояйцевых близнецов общих генов – от 40 до 60 процентов, как у обычных братьев и сестер.

Так называемые «сиамские» близнецы (сросшиеся между собой) всегда развиваются из одной яйцеклетки. Припозднем разделениияйцеклетки (после формирования эмбрионального диска) – разделение будет неполным и в итоге образуются сросшиеся близнецы. Первый такой случай был описан в конце прошлого века в Сиаме, ныне – Таиланд).

Причины многоплодия:

Роль наследственности не подлежит сомнению. Так, у 31 из 300 рожениц с двойнями в анамнезе у родных были указания на многоплодные беременности.

Синдром отмены после длительного приема гормональных контрацептивов. В этом случае в одном цикле могут созреть одновременно две яйцеклетки.

Причиной зачатия разнояйцевых близнецов принято считать усиленную выработку гормона, стимулирующего развитие и созревание яйцеклеток (ФСГ)

У женщин в возрасте 35-39 лет вероятность такого зачатия увеличивается. В период перед наступлением климакса в женском организме на фоне ановуляторных циклов происходит как бы «последний всплеск» гормонов. Поэтому поздние беременности нередко бывают многоплодными.

Известно также, что на выработку гормона, стимулирующего яичник, оказывает влияние продолжительность светового дня. Весной, когда начинает ощутимо пригревать солнце и усиливается активность половых гормонов зачать двойню больше шансов.

Современная медицина вносит свои поправки в природу многоплодной беременности. Развиваются вспомогательных репродуктивных технологий в последние годы для лечения бесплодия. Успешно развивающиеся технологии «зачатия в пробирке» (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО), применение препаратов для лечения бесплодияпривели к тому, что долгожданная после многих лет бесплодия беременность нередко оказывается двойней или тройней!

Диагностика многоплодной беременности:

Впервые установить факт многоплодной беременности можно на первом приеме у гинеколога. Уже в первом триместре беременности размеры матки превышают размеры характерные для этого срока при одноплодной беременности; этот признак становится более явным к концу первого триместра.

С большей достоверностью сказать о многоплодии помогает ультразвуковое исследование. Диагноз можно установить при первом ультразвуковом исследовании в 6—12 недель. Бывают случаи, когда при первом исследовании определяется два плодных яйца, а при следующем, в случае отмирания одного из них, может определиться только один эмбрион. Важно на ранних сроках с помощью УЗИопределитьсяспринадлежностью близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне, хориальностью (сколькоплацент). Оптимальный срокдля решения этих вопросов11-14 недель. От этого зависит и особенность ведения беременности, своевременность выявления осложнений, характерных для монохориальной двойни, таких как фето-фетальный трансфузионный синдром, арешение вопроса о методе родоразрешения.

При многоплодной беременности не является показательным исследование значений тройного теста. Биохимические показатели (альфа – фетопротеин, хорионический гонадотропин, плацентарного лактогена), по которым в обычных условиях судят о наличии у плода пороков развития и хромосомных заболеваний, при многоплодной беременности благодаря тому, что имеется две плаценты или одна, но большая этих веществ вырабатывается больше.

Особенности течения многоплодной беременности, тактики ведения беременности и родов двойни.

Выносить многоплодную беременность — дело непростое. Можно без преувеличения утверждать, что многие женщины, выносившие двойню или тройню, совершили материнский подвиг.Уже во время беременности близнецы входят в «группу биологического риска»: женский организм рассчитан на вынашивание и выкармливание одного ребенка.

В первом триместре в 15—20% отмечается феномен отмирания одного из плодных яиц. Отмершее плодное яйцо прекращает развиваться, постепенно рассасывается, но его остатки могут и сохраняться в полости матки непосредственно до родов.

На 50-60% увеличивается объем циркулирующей крови (при одноплодной беременности на 40-50%). При повышении объема плазмы, в конечном результате отмечается снижение величины гематокрита и уровня гемоглобина, особенно во II триместре. На самом же деле у таких больных происходит активный процесс кроветворения и общий объем массы эритроцитов у них выше, чем в начале беременности. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых женщин к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма «в развитии железодефицитной анемии. Наилучшим способом, позволяющим отличить физиологическую гидремию от железодефицитной анемии при беременности двойней, является исследование мазков крови.

Более часты гестозы (повышение артериального давления, отеки, белок в моче). В большинстве обзоров, посвященных беременности двойней, отмечается высокая частота развития поздних токсикозов при многоплодной беременности. Однако возможно, что у значительного числа женщин с двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема и их ошибочно относят к группе беременных с токсикозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а определение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы. У этих женщин значительное улучшение наступает при соблюдении постельного режима. Однако следует помнить, что при многоплодной беременности также может развиться поздний токсикоз со спазмом сосудов, который у некоторых женщин протекает чрезвычайно тяжело.

Ввиду значительного смещения диафрагмы дном матки у беременных затрудняется работа сердца и легких, появляются одышка, повышенная утомляемость. Беременные часто жалуются на учащенное мочеиспускание и запор.

Чаще развиваются токсикозы I и II половины беременности, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Во втором и третьем триместре наиболее частыми осложнениями являются угроза прерывания, которые встречаются у каждой второй женщины, беременной двойней. Согласно распространенной гипотезе, основной причиной преждевременного развития родовой деятельности служит перерастяжение мышечных волокон матки за счет большого объема.

Поэтому при многоплодной беременности обычно назначают препараты, расслабляющие матку.

Важен своевременный динамический контроль за шейкой матки. Своевременное выявления ее укорочения с помощью трансвагинального УЗИ, и выбора метода коррекции (наложение швов на шейку матки иили установка пессария), также служит залогом успехапрофилактики преждевременных родов. Укорочение шейки матки и несостоятельность внутреннего зева (истмико-цервикальная недостаточность) при многоплодной беременности чаще механической природы возникновения, что обуславливает и разные критические сроки возникновения ИЦН. При одноплодной беременности чащес 16-17 нед, при многоплодной с 25-26 недель.Начиная с 29-30 недель беременности, женщине следует больше находиться в постели, поскольку чрезмерная активность может привести к преждевременным родам.

При многоплодной беременности чаще встречаются аномалии положения и предлежания плода (тазовое предлежание, поперечное положение плодов), что в свою очередь определяет выбор метода родоразрешения в пользу кесарева сечения.

Динамическая фетометрия, доплерометрия позволит своевременно выявить плацентарную недостаточность, когда малыш получает недостаточно питательных веществ, задержку внутриутробного развития и диссоциированное развитие плодов (один из плодов развивается нормально, другой отстает в развитии).

Часты инфекции мочевыводящих путей в связи с нарушениеманатомии внутренних органов и нарушения нормального оттока мочи по мочевыделительной системе из-за больших размеров матки. Это также требует более тщательного клинико-лабораторный контроля замочевыделительной системой и своевременная профилактика инфекции.

Внимания требует и вес беременной женщины. Если во время одноплодной беременности нормальная прибавка массы составляет от 9 до 13—15 кг, в зависимости от исходного веса тела беременной, то при многоплодной беременности она должна составлять 13—15 кг. Питание на протяжении всей беременности должно быть калорийным и сбалансированным. В среднем прибавка веса при многоплодной беременности может составлять до 20 кг. При наличии отеков, особенно, в конце беременности, потребление жидкости следует ограничить до 1,5 литра в сутки.

Направление в родильный домпри нормально протекающей беременности женщина с двойней получает за 3-2 недели до родов, тройня за 4 недели.

Роды при многоплодной беременности начинаются, как правило, раньше, чем при одноплодной — в 36-37 недель.

Обнаружено, что наиболее благоприятным сроком родов для рождения двоен является 36—38 недель беременности, а для рождения троен — 34—36 недель.

Роды при многоплодной беременностисовершающиеся через естественные родовые пути чаще протекают нормально. Однако, могут иметь особенностии нередкие осложнения: могут сопровождаются преждевременным излитием околоплодных вод, выпадением петель пуповины, мелких частей плода (ручки, ножки), слабостью родовой деятельности из-за перерастяжения матки, гипоксией (недостаточное снабжение кислородом тканей) плода, преждевременной отслойкой плаценты второго плода после рождения первого, послеродовыми кровотечениями.

К счастью, природа защищает детей-близнецов: у них способность к адаптации в эти сроки значительно выше, чем у одного ребенка. Также отмечено, что при многоплодной беременности происходит более раннее созревание легких, что позволяет детям, родившимся раньше времени, самостоятельно дышать. При этом послеродовый период несколько отличается у однояйцевых и двуяйцевых близнецов. Установлено, что однояйцевые близнецы немного хуже адаптируются после родов, чем двуяйцевые. Дети из монозиготных двоен по сравнению с дизиготными характеризуются более высокой частотой развития расстройств дыхания и большей склонностью к отечному и желтушному синдромам.

Показаниями к кесаревому сечению являются:

эксрагенитальные заболевания, тяжелый гестоз, чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды, многоводие), неподготовленность родовых путей к родампосле 38 недель, поперечное или тазовое положение первого плода из двойни, гипоксия плода, возраст первородящей в совокупности с другими показаниями, особенно если этому предшествовало длительное бесплодие или были осложнения в течение беременности.

Учитывая высокий риск кровотечений у данной категории беременных, сегодня существует возможность избежать большой кровопотери и переливания чужой крови. Это создается возможностьюаутоплазмадонорства (сдачасобственной плазмы крови).

На базе Центра Планирования Семьи и репродукции существует отделение переливания крови, где вовремя беременности женщина может сдать собственную плазму крови, где она будет храниться до родов. При необходимости может быть использованадля переливания, что позволит избежать переливания чужеродной плазмы крови. Также сегодня широко используется применение аппаратов аутогемотрансфузии, которыепозволяют собиратькровь во время хирургического вмешательства, и послеотмыванияпереливать пациентке ее собственную эритроцитарную массу. Все это создает возможность свести к минимумуобъемкровопотери при кесаревом сечении, и облегчить восстановительный послеродовый период маме.

Многоплодная беременность предъявляет особые повышенные требования к организму матери. Конечно, врачи не рассматривают ее как патологию, но считают, что такая беременность (особенно с монохориальная двойня) требует более пристального внимания со стороны медицинского персонала. Родоразрешение женщины с двойней желательно проводить в роддоме высокого уровня (перинатальном центре), обладающем мощной квалифицированной реанимацией новорожденных.

Многоплодная беременность – это особыйподарок судьбы, но одновременно это и большая ответственность и нелегкий труд. Однако, при появлении сразу двух и более малышей родители, проходя этот сложный путь от зачатия до процесса воспитания однажды, сразу приобретают счастье многодетной семьи.

–––––––––––––––

Нормальный же эмбриончик достигает размеров 7-8 мм при 5-недельной беременности, 12-13 мм — при 6-недельной и 18-19 мм — при 7 недельной беременности. «Рост» эмбриона называется копчико-томенным размером (КТР). Параллельно нарастает и «окружность талии» эмбриончика — от 2-3 мм до 6-8 за описанный промежуток времени. Начиная от 5 недели определяется «пульсация эмбриона» — видны сердечные сокращения, но ещё невозможно различить на экране самого сердца. Частота этих сокращений от 120-130 уд/мин на 5-6 н.б. до 200 уд/мин к 7-8 н.б. Иногда при УЗИ удаётся наблюдать разгибательные движения эмбриона.