Бланк выписки из карты развития ребенка

Копия медицинского страхового полиса.

Копию медицинского страхового полиса заверять не нужно.

Копия медицинской карты ребенка для образовательных учреждений… (форма 026/у-2000).

Копия выдается в общеобразовательной организации и заверяется печатью установленного образца общеобразовательной организации.

Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой.

Приложение № 4 к приказу Минздрава России от 10 августа 2017 года № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних».

Копия истории развития ребенка (амбулаторная карта) (форма № 112/у).

Копия истории развития ребенка (амбулаторная карта) (форма № 112/у) выдается в поликлинике по месту жительства (наблюдения) кандидата и заверяется печатью установленного образца медицинского учреждения.

Подробная выписка из «Истории развития ребенка» (амбулаторной карты).

В подробной выписке из «Истории развития ребенка» (амбулаторной карты) указываются сведения о перенесенных заболеваниях, диспансерном наблюдении по поводу заболеваний, с указанием диагноза и даты постановки на учет (наблюдение) и сведения об отсутствии (наличии) аллергических состояний, в том числе препятствующих проведению профилактических прививок и лечению антибиотиками, при наличии пищевой аллергии — с указанием продуктов.

Выписка из «Истории развития ребенка» (амбулаторной карты) выдается врачом-педиатром в поликлинике по месту жительства (наблюдения) кандидата.

Копия сертификата о профилактических прививках(форма 156/у-93).

В копии сертификата о профилактических прививках(форма 156/у-93) должны быть указаны все прививки в соответствии с возрастом.

Кандидат должен быть привит по возрасту, также должна быть проведена проба Манту (диаскинтест) за текущий год.

Справки из психоневрологического и наркологического диспансеров.

Справки о пребывании несовершеннолетнего на учете (наблюдении) по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами и другими токсическими веществами выдаются диспансерами по месту жительства.

Лист прохождения медицинского осмотра перед поступлением в ФГКОУ «Тульское суворовское военное училище».

Перечень лабораторных и инструментальных исследований:

1)       Общий анализ крови;

2)       Общий анализ мочи;

3)       Исследование уровня глюкозы в крови*;

4)       Анализ кала на яйца глистов*;

5)       Ультразвуковое исследование органов брюшной полости*;

6)       Ультразвуковое исследование почек*;

7)       Ультразвуковое исследование сердца*;

8)       Ультразвуковое исследование щитовидной железы*;

9)       Ультразвуковое исследование органов репродуктивной сферы*;

10)     Электрокардиография в покое и с пробой на физическую нагрузку с заключением*.

Перечень специалистов, участвующих в осмотре:

1)       Невролог;

2)       Детский стоматолог;

3)       Детский эндокринолог;

4)       Травматолог-ортопед;

5)       Офтальмолог;

6)       Оториноларинголог*;

7)       Психиатр детский*;

8)       Детский уролог-андролог*;

9)       Дерматолог*;

10)     Детский хирург*;

11)     Детский кардиолог*;

12)     Педиатр.

Заключение медицинского осмотра:

Педиатр делает полное заключение о состоянии здоровья ребёнка, определяет группу здоровья, физическое и нервно-психическое развитие, годность к обучению в суворовском училище.

_________________________________________

* Рекомендуемый объем обследования.

Источник

Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

История развития  заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть «Истории развития ребенка», в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел «Истории развития ребенка».

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

История развития ребенка используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 «О медицинской помощи детям».

Источник

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код организации по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес_______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ________

1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц _______________ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
3. Пол: муж. — 1, жен. — 2 4. Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ____________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________
район _________________________ город _________________________ населенный пункт __________________________
улица ______________________________ дом ___________ квартира __________ тел. _____________________________
6. Местность: городская — 1, сельская — 2
7. Полис ОМС: серия __________ N ___________________ 8. СНИЛС _____________________________________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________
10. Код категории льготы __________________ 11. Документ _______________: серия _________ N _______________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата

прекращения

диспансерного

наблюдения

Диагноз

Код по МКБ-10

Врач

стр. 2 ф. N 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в браке — 2, неизвестно — 3.
14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее — 2; общее: среднее — 3, основное — 4, начальное — 5;
неизвестно — 6.
15. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3,
студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________
17. Место работы, должность _______________________________________________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата

(число,

месяц,

год)

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установленные впервые или повторно

(+/-)

Врач

21. Группа крови ___________ 22. Rh-фактор __________ 23. Аллергические реакции ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________

стр. 3 ф. N 025/у

24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра ________________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) __________________________
Жалобы пациента ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Группа здоровья _______________ Диспансерное наблюдение _______________________________________________

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Врач

стр. 4 ф. N 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр. 5 ф. N 025/у

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр. 6 ф. N 025/у

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр. 7 ф. N 025/у

26. Этапный эпикриз
Дата _______________ Временная нетрудоспособность с __________________ (___________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Врач _________________________

стр. 8 ф. N 025/у

27. Консультация заведующего отделением
Дата _________________ Временная нетрудоспособность с ______________ (_________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________

Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________

стр. 9 ф. N 025/у

28. Заключение врачебной комиссии
Дата _____________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Председатель ___________________________ Члены комиссии _________________________ _________________________

стр. 10 ф. N 025/у

29. Диспансерное наблюдение

Дата ______________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Врач ____________________________

стр. 11 ф. N 025/у

30. Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки

Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения

Название оперативного вмешательства

Врач

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения

Название рентгенологического исследования

Доза облучения

стр. 12 ф. N 025/у

33. Результаты функциональных методов исследования:

стр. 13 ф. N 025/у

34. Результаты лабораторных методов исследования:

стр. 14 ф. N 025/у

Источник