Бланк выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей

Приложение N 2
к положению о порядке работы
территориальной психолого-медико-педагогической
комиссии города Лангепаса

Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)

Штамп медицинской организации

Выписка из истории развития ребенка N_____ от «____»___________20_____г.

Наименование медицинской организации_______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

ФИО ребенка, дата рождения_________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес регистрации по месту жительства________________________________________________

Наименование образовательной организации, где обучается/воспитывается ребенок__________

____________________________________________________________________ ______________

ФИО родителя (законного представителя)______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Краткие анамнестические сведения

Наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов):__

____________________________________________________________________ ______________

Беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.):_______

____________________________________________________________________ ______________

вес, рост при рождении: __________________________оценка по шкале Апгар: _____________,

диагноз при выписке из роддома: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических

симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний):_______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Раннее психомоторное развитие (сроки появления показателей):

голову держит с______ , сидит с______, ползает с______, стоит с_______, ходит с____________

Раннее речевое развитие:

гуление_____, лепет_____, первые слова_____, простая фраза, ____, развернутая фраза______

Информация о перенесенных заболеваниях (тяжёлые соматические, инфекции, травмы, судороги

при высокой температуре, оперативные вмешательства):

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Результаты медицинского обследования, выводы:*

Оториноларинголог __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Офтальмолог_________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Ортопед_____________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Невролог____________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Педиатр_____________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Психиатрпосле обследования врачами, с амбулаторной картой, представлениями

педагога-психолога, учителя-логопеда, учителя-дефектолога, воспитателя, классного

руководителя)_______________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Заключение _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

*Осмотры оториноларинголога, офтальмолога, ортопеда действительны в течение 12 месяцев, невролога, педиатра, психиатра в течение 3-х месяцев

Для детей дошкольного возраста

1) Заявление о проведении обследования ребенка на комиссии от родителей (законных представителей) – на бланке ГАУ «ОЦДиК» (образец заявления на сайте www. cdik.het);

2) Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных ребенка (образец   на сайте www. cdik.het);

3) Согласие на обработку персональных данных родителя (законных представителей) (образец   на сайте www. cdik.het);

4) Свидетельство о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

5) Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

6) Заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии) (образец заявления на сайте www. cdik.het);

7)  Подробные заключения специалиста (специалистов), осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации   (при наличии);  

8) Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);

9) Подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) (образец выписки истории развития ребенка на сайте www. cdik.het);

10) Заключение врача –психиатра на отдельных бланках в соответствии с требованиями (при необходимости);

11) Заключения ЛОРа, окулиста, невролога на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительны 1 год);

12) Характеристику обучающегося, выданную образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций) (образец характеристики на сайте www. cdik.het);

13)  Результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунок карандашом, указывается тема рисунка и дата, когда   ребенок его нарисовал);

14) Для детей-инвалидов – копия ИПР или ИПРА (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) и справка МСЭ об инвалидности (оригинал и копия).

Для детей школьного возраста

1) Заявление о проведении обследования ребенка на комиссии от родителей (законных представителей) и от  обучающихся старше 15 лет – на бланке ГАУ «ОЦДиК» (образец заявления на сайте www. cdik.het);

2) Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных ребенка (образец   на сайте www. cdik.het);

3) Согласие на обработку персональных данных родителя (законных представителей) (образец   на сайте www. cdik.het);

4) Копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

4) Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

6) Заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии) (образец заявления на сайте www. cdik.het);

7)  Подробные заключения специалиста (специалистов), осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации   (при наличии);  

8) Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);

9) Подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) (образец выписки из истории развития ребенка на сайте www. cdik.het);

10) Заключение врача –психиатра на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительно один год);

11) Заключения ЛОРа, окулиста, невролога на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительны один год);

12) Характеристику обучающегося, выданную образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций) (образец характеристики на сайте www. cdik.het);

13)  Письменные работы по русскому(родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (требования к письменным работам на сайте www. cdik.het);

14) Для детей-инвалидов – копия ИПР или ИПРА (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) и справка МСЭ об инвалидности (оригинал и копия).

При обследовании ребенка на ПМПК рекомендуется предоставлять документы в бумажной папке-скоросшивателе.

Родители (законные представители) ребенка предъявляют документ,
удостоверяющий их личность, документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка (с копией).

При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке.

С порядком проведения обследования, а также о правах родителей (законных представителей) и правах ребенка, связанных с проведением обследования, можно ознакомиться на сайте www. cdik.het или на стендах ПМПК по месту проведения комиссии.

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В ПМПК ПО СОЗДАНИЮ СПЕЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ СДАЧИ ГИА ЗА КУРС ОСНОВНОГО/СРЕДНЕГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ (9, 11 классы)