Бланк карты развития ребенка на пмпк

Утверждена приказом от

16.12.2005 г. № 2763522158

КАРТА РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА

Основной документ на ребёнка, представленного на ПМПК (хранится в ПМПК не менее 10 лет), включает следующие документы:

1. Направление ребёнка на ПМПК (Приложение к карте развития ребёнка 1).

2. 
   Медицинские документы:
   • 
     Выписка из истории развития ребёнка (заполняется лечебно-профилакти­ческим учреждением или врачом интернатного учреждения); (Приложение к карте развития ребёнка 2).
   • 
     Карта медицинского обследования ребёнка с заключениями врачей специали­стов: невролога, отоларинголога, офтальмолога, психиатра, педиатра; а также вра­чей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учёте: хирурга, ортопеда, эпилепто­лога, эндокринолога и др. (Заключения врачей заверяются личными подписями и печатями); (Приложение к карте развития ребёнка 3).

3. Педагогические документы:

• 
  Коллегиальное заключение консилиума образовательного учреждения с указанием динамики развития ребёнка и результативности коррекционно-развивающей работы,
• 
  Психолого-педагогическая характеристика установленного образца, (Приложение к карте развития ребёнка 4,5.)
• 
  Табель текущей успеваемости,
• 
  Самостоятельные работы по русскому языку и математике, тетради,
• 
  ри­сунки.

4. Документы ПМПК:

• 
  Заключения специалистов, ксерокопия протокола (выписки) обследования на ПМПК
• 
  Лист динамического наблюдения (для фиксации повторных обращений).

Приложение 1 к карте развития ребёнка.

Направление на ПМПК

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)

направляет_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка, возраст, адрес)

на обследование ПМПК в связи с ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указываются конкретные показания к направлению ребёнка на ПМПК)

Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением) _________________________________________________________________________________

Печать учреждения

Подпись руководителя учреждения

Приложение 2 к карте развития ребёнка.

Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК

Ребёнок__________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения «___» ______________ ___________ г.

Адрес постоянного места жительства_________________________________________________

Причины направления на ПМПК_____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Наследственная отягощённость______________________________________________________

(указать наличие наследственных заболеваний в семье, вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.)

Особенности беременности матери___________________________________________________

(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке)

Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах (нужное подчеркнуть);

Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ,токсоплазмос, герпес) иные_____________ ;

Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.

Перинатальные заболевания и состояния ребёнка_______________________________________
Психомоторное развитие: начал держать голову с____, ползать с_____, ходить с ______

Речевое развитие: гуление с___, лепет ______, первые слова ________, фразовая речь__________

Перенесённые заболевания: ________________________________________________________
Соматическое состояние ребёнка на момент обследования ______________________________

_________________________________________________________________________________
«___» ______________ ______________________________

(Дата заполнения) (Подпись врача-педиатра) М.П.

Приложение 3 к карте развития ребёнка.

Карта медицинского обследования ребёнка для направления на ПМПК

Ребёнок______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения «___» ______________ _______ г.

Адрес постоянного места жительства____________________________________________

Заключения врачей-специали­стов: Невролог:____________________________________________________________________

___________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

Отоларинголог________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(при нарушенном слухе — аудиограмма)

___________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

Офтальмолог:________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

( с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)

______________ _________________ М.П. (дата) (подпись)

Психиатр: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(с указанием состояния интеллекта)

___________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

Заключения вра­чей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учете:________________
____________________________________________________________________________

__________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

___________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

___________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

Дополнительная информация о ребёнке, в том числе сведения о наличии инвалидности: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение 4 к карте развития ребёнка

Психолого-педагогическое представление на ПМПК

(для ребенка школьного возраста)

Дата заполнения __________________ 200__ г.

Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________________________________________

Дата рождения «__» __________________________ г.

Домашний адрес _______________________________________________________________

Образовательное учреждение ____________________________________________________

Класс (группа) ____, _______ (общеобразовательный, КРО, компенсирующий)

По какой программе обучается: массовая, специальная (коррекционная) Iвида, II вида, III вида, IV вида, Vвида, VI вида, VII вида, VIII вида (нужное подчеркнуть).

История дошкольного развития:

а) посещал (не посещал) ДОУ (если посещал, то какое: обычного типа, логопедическую, коррекционную группу, ДОУ коррекционного типа) _______ б) иное _______________________________

Поступил в _____ класс в _______ месяце _______года.

Был оставлен на повторный год обучения (да, нет, в каких классах) __________________________

Характеристика общей осведомленности и социально-бытовой ориентировки (сведения о себе, о своей семье, ближайшем социальном окружении, уровень актуального развития)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика особенностей психофизического развития: (работоспособность, развитие крупной и мелкой моторики, зрительно-пространственная ориентация, зрительное и слуховое восприятие, особенности внимания, памяти)___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Степень развития учебных навыков

Общая оценка состояния учебных навыков (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Математика (устный счет, характер трудностей при решении примеров, задач, геометрических построений)______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Чтение (тип, темп, осознанность, характерные ошибки в чтении) _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Письмо (особенности графики, аккуратность, устойчивость почерка, особенности оформления работ) ___________________________________________________________________________

Характер ошибок в письменной речи (при списывании, при письме под диктовку, в творческих работах)_______________________________________________________________
Особенности устной речи (четкость произнесения звуков, темп, плавность, запас слов, грамматическое и интонационное оформление)_________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Трудовые умения и навыки (труд по самообслуживанию) ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Индивидуальные особенности обучения (насколько быстро усваивает новые понятия, способы действия при минимальной помощи педагога, одноклассников и др.) _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эмоционально-поведенческие особенности (проблемы в общении, взаимоотношения с родителями, учащимися, учителями) ________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы и рекомендации педагога (с указанием усваивает или не усваивает ученик предложенную программу): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Классный руководитель ____________________ /_________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Директор школы ________________ /________________/

(подпись) (расшифровка подписи) м.п.

Приложение 5 к карте развития ребёнка
Психолого-педагогическое представление на ПМПК

(для ребенка дошкольного возраста)

Дата заполнения ______________ 200___ г.

Фамилия, имя, отчество ребенка_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата рождения «___»________________________г.

Учреждение дошкольного образования ___________ тип ___________ группа ________ вид группы

Срок пребывания в данном ДОУ ____________________________________________________

В каком возрасте поступил ________________________________________________________

Откуда поступил: из семьи, из другого ДОУ (причина перевода)_________________________

________________________________________________________________________________

Оценка адаптации ребенка в группе:

а) хорошая; б) удовлетворительная; в) недостаточная; г) плохая; д) иное ______________

Особенности латерализации:

а) праворукий; 6) леворукий; в) амбидекстер.

Особенности игровой деятельности:

а) игры соответствуют возрасту; б) игры соответствуют более раннему возрасту;

в) преобладают манипулятивные игры; г) игровая деятельность отсутствует; д) иное: ________________________________________________________________________________

Основные трудности, отмеченные в обучении:

а) усваивает программу хорошо; б) усваивает программу удовлетворительно;

в) программу усваивает с трудом; г) программу не усваивает; д) иное_______________________

Восприятие:

а) соответствует возрасту; б) имеются нарушения зрительного восприятия; в) имеются нарушения слухового восприятия; г) комплексные нарушения восприятия; д) иное _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Внимание: а) устойчивое; б) недостаточно устойчивое; в) неустойчивое

Память (преобладающая модальность): а) зрительная; б) слуховая; в) моторная;

г) смешанная

Особенности памяти (проблемы): а) без выраженных особенностей; б) медленно запоминает и быстро забывает; в) быстро запоминает и быстро забывает; г) иные проблемы_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Мышление:

а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сообразителен; в) имеет очевидные нарушения мышления (указать, какие)________________________________________________________

г) иное_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Моторика:

а) соответствует возрасту; б) ребенок неловок, неуклюж; в) слабо развита мелкая моторика; г) иное________________________________________________________________________

Основные трудности в общении:

а) трудностей нет; б) не умеет поддерживать игру; в) предпочитает быть в одиночестве; г) плачет, не идет на контакт со взрослыми, детьми д) конфликтен; е) иное_______________

_____________________________________________________________________________

Речевое развитие:

а) речь соответствует возрасту; б) речь невнятная; имеются трудности в произношении звуков; в) скудный словарный запас; г) речь грамматически неправильна; д) запинки в речи; е) речи нет; ж) иное________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Социально-бытовые навыки: а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сформированы; в) практически не сформированы; г) иное _____________________________________________________________________________

Ориентировка в пространстве и времени: а) соответствует возрасту; б) недостаточно сформирована; в) имеются нарушения (указать, какие) ____________________________ ;

г) иное______________________________________________________________________

Отношение к занятиям, особенности деятельности:

а) соответствует возрасту; б) не способен контролировать свою деятельность;

в) не усидчив, не доводит дело до конца; г) мешает педагогу, детям; д) быстро утомляется; е) иное___________________________________________________________________________

Темп деятельности:

а) соответствует возрасту; б) сонлив и вял в течение дня; в) темп работы на занятиях неравномерный;
г) работает медленно с невниманием; д) темп деятельности быстрый, но деятельность «хаотична и бестолкова»; е) иное________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Соматическое здоровье:

а) болеет редко; б) часто болеет простудными заболеваниями; в) имеет хронические заболевания; г) плохой аппетит; д) долго засыпает и беспокойно спит; е) иное__________

_____________________________________________________________________________

Иные особенности развития ребенка:_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Общая оценка развития и поведения ребенка, предложения педагога (с указанием усвоения программы ДОУ)____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Педагог: ____________________ /_________________/

(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель: ________________ /________________/ М.П.

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение 6 к карте развития ребёнка

Лист динамического наблюдения

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)