Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях
В настоящее время число женщин, страдающих хроническими соматическими заболеваниями и желающих иметь ребенка, неуклонно растет. Экстрагенитальная патология является неблагоприятным фоном развития беременности, на котором усугубляются все осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде. Терапевт наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией (ЭГП), и ему гораздо легче, чем акушеру-гинекологу, оценить степень риска здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым осложнилась.
Частота ЭГП довольно велика. По данным различных авторов пороки сердца наблюдаются у 2-5% беременных, гипертоническая болезнь у 1,5-2,5%, заболевания почек у 5-6%, сахарный диабет у 1-2%, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у1-3% и т.д. По самым скромным подсчетам у 15-20% беременных диагностируется ЭГП. По данным отчета акушерских стационаров, 70% имеет экстрагенитальную патологию и только 30% абсолютно здоровых женщин.
Рассмотрим самые часто встречающиеся заболевания, выявляемые у беременных.
Гипертоническая болезнь(ГБ)– наблюдают у 4-8% беременных. Среди беременных с ГБ приблизительно в 30% случаев выявляют хроническую гипертонию, гестационную (возникшую во время беременности) гипертонию в 70%.
Предшествующая беременности, даже мягкая артериальная гипертония (АГ), увеличивает риск развития осложнений течения беременности и родов в 2 раза ( повышен риск преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений ).
Несмотря на существование объединенного понятия хронической артериальной гипертонии, важно своевременно дифференцировать гипертензивные состояния. Симптоматическая гипертония почечного генеза, протекает с протеинурией и, параллельно со стабилизацией АД , требует лечения основного заболевания почек, а такие формы гипертонии, как феохромоцитома, реноваскулярная артериальноая гипертония, первичный альдостеронизм, артериальные гипертонии, обусловленные врожденными пороками сердца (ВПС) и приобретёнными пороками сердца (ППС), предусматривают хирургические методы лечения.
Вегето-сосудистая дистония(ВСД) – функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, которые встречаются у 45% беременных.
ВСД по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах и легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диастолическое остается на прежнем месте.
Легкая форма ВСД не требует медикаментозного лечения.
Болезни сердечно — сосудистой системы (ССС) — встречаются у 1% беременных, это связано со снижением ревматических болезней и, соответственно, снижением количества женщин с приобретенными пороками сердца (ППС).
Если до беременности заболевания сердечно-сосудистой системы протекали бессимптомно, то пациентки хорошо переносят наступившую беременность, при наличии же симптомов недостаточности кровообращения рекомендуется операция протезирования, а затем беременность.
Большую роль при болезнях ССС имеет наличие симптомов сердечной недостаточности (СН). При I и II классах сердечно-сосудистой патологии, когда клинические проявления заболевания и сердечная недостаточность отсутствуют или минимальны можно рожать, но возможно усиление сердечной недостаточности в 20-34 недель, за счет волемической нагрузки. При III и IV классе велика смертность от сердечной недостаточности при беременности.
Бронхиальная астма (БА)— заболеваемость значительно возросла в последние три десятилетия и, по заключению ВОЗ, ее относят к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней. Распостраненность бронхиальной астмы у беременных варьирует от 1 до 8%. При этом доказано, что бронхиальная астма приводит к осложнению течения беременности. Наиболее частые из них – гестозы (46.8%), угроза прерывания беременности (27.7%), фетоплацентарная недостаточность (53.2%). К непосредственным причинам осложненного течения беременности у больных бронхиальной астмой относят: гипоксию, иммунные нарушения, нарушения гемостаза и метаболизма.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – основным симптомом является изжога и возникает, приблизительно, ½ беременных, достигая 80% по результатам отдельных обследований.
Обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагит, чаще возникают во второй половине беременности. В I-ом триместре изжога и обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нередко могут быть спровоцированы ранним гестозом — рвотой беременных. На фоне длительной изжоги нередко возникают боли за грудиной, отрыжка воздухом, усиливается слюноотделение. Появление таких симптомов требует дообследования и лечения, т. к. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь повышает у беременных риск аспирации желудочного содержимого в родах, особенно если их проводят под анестезией.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН),или хронические заболевания вен – включают варикозное расширение вен, посттромботическую болезнь, врожденные и травматические аномалии венозных сосудов. По данным разных авторов хронической венозной недостаточностью во время беременности страдают от 7 до 35% женщин, впервые во время беременности хроническая венозная недостаточность развивается у 80% из них. При любых степенях клинического проявления хроническая венозная недостаточность требует наблюдения и лечения для предупреждения тромбоэмболических осложнений в родах.
Хочется отметить, что в настоящее время при большинстве экстрагенитальных заболеваний возможно благополучно провести беременность и роды при условиях правильного наблюдения за женщиной во время беременности и при необходимости назначения своевременного специального лечения.
Источник: клиника лечения бесплодия OXY в Краснодаре — www.oxy-center.ru
где лечат бесплодие в краснодаре, лечение бесплодия в городах
Источник
Сердечно-сосудистые
заболевания(первое
место среди всех экстрагенитальных
заболеваний): пороки сердца, гипо- и
гипертоническая болезнь, нарушения
ритма сердца, ревмокардиты, инфаркты.
Экстрагенитальные заболевания занимают
в структуре материнской смертности 3
место (1 место — кровотечения и гестозы,
4 место — гнойно-септические заболевания
). Высокая перинатальная смертность
(27-29%), высокий % оперативных вмешательств
в родах (акушерские щипцы, эпизиотомия
и т д). У 25% с пороками сердца во время
беременности определяют показания к
прерыванию беременности и лишь 2-3% дают
согласие. Женщины, отказывающиеся
прервать беременность в течение всей
беременности находятся в стационаре.
Некоторые во время беременности легко
соглашаются на операцию по поводу
порока.
Течение
беременности:
Сочетанный
длительнотекущий и неблагоприятно
влияющий на плод гестоз (гипоксия и
гипотрофия плода, его гибель, асфиксия
н/р).Невынашивание
беременности (преждевременные роды).Тромбогеморрагические
осложнения: хрон. ДВС-синдром в результате
прогрессирования гестоза; хрон.
ДВС-синдром переходит в острый и может
развиться преждевременная отслойка
плаценты.Хронический
ДВС-синдром ведёт к плацентарной
недостаточности (вследствие нарушения
микроциркуляции) и ,как следствие,
внутриутробная гипоксия.
Течение
родов:
Аномалии
родовой деятельности (различные, как
слабость, так и чрезмерно сильная
родовая деятельность.Гипоксия
плода в родах.Прогрессирование
тяжести гестоза в родах.В
родах после рождения ребёнка из матки
в кровоток женщины выбрасывается 800 мл
— 1 литр крови, что ведёт к повышению
давления в сосудах малого круга
кровообращения и у женщин с митральным
стенозом (19%) сразу после родов будет
отёк лёгких (это основная причина
материнской смертности при пороках).
Ведение
беременности:
Во
время беременности надо как минимум 3
раза госпитализировать:
а)
1-ый при обращении женщины в женскую
консультацию (до 12 нед). Если есть
сердечно-сосудистая патология надо
женщину госпитализировать в
кардиохирургическое отделение для
обследования, точной постановки диагноза
и решения вопроса о возможности
вынашивания беременности.
б)
2-ая госпитализация — в 22-24 нед, так как
во второй половине беременности нагрузка
на все органы, в том числе и на сердце,
значительно возрастает. Это может
привести к прогрессированию тяжести
заболевания (
ДН, сердечная недостаточность).
Госпитализируют также в профильный
стационар для обследования, возможного
изменения ведения беременности и лечения
этих состояний. Обязательна консультация
акушера-гинеколога, так как может быть
гестоз.
в)
3-яя госпитализация — в 34-36 нед (лучше в
специализированный акушерский стационар)
необходима для решения вопроса о сроке
и методе родоразрешения.
Тактика
врача при пороках сердца в плане
вынашивания беременности зависит от
степени нарушения кровообращения и
активности ревматического процесса.
При других видах приобретённых пороках
не зависит от вида порока.
Классификация
недостаточности кровообращения
(по Стражеско):
НКо
— нет НК.НК1
— одышка, сердцебиение после значительной
физической нагрузки.НК2а
— одышка, сердцебиение постоянные или
после лёгкой физической нагрузки.НК2б
— застойные явления по МКК и БКК.НК3
— необратимые нарушения функции всех
органов или дистрофические изменения
органов.
Активность
ревматического процесса оценивается
по Нестерову.
Противопоказания
к вынашиванию:
Декомпенсированный
порок сердца (беременность можно
вынашивать только без признаков НК и
активности ревматического процесса
или при начальных признаках НК (НКо-1).Первые
2 года после атаки ревматизма.Активность
ревматического процесса 2 и более
степени.Многоклапанные
комбинированные пороки.Врождённые
пороки (кроме декстракардии, если нет
НК ).Оперированное
сердце (митральная комиссуротомия при
митральном стенозе; с имплантацией
искусственных клапанов; с имплантацией
электростимуляторов). Все случаи
оперированного сердца — абсолютное
противопоказание к вынашиванию
беременности. Однако, если митральная
коммисуротомия сделана за 1,5-2 года до
беременности с хорошим результатом
(нет НК) она не является противопоказанием
к вынашиванию беременности. В связи с
достижениями современной медицины
тактика может быть гибкой.
Методы
прерывания беременности
До
12 нед — мед. аборт;С
12 до 28 нед — трансцервикальный амниоцентез,
но при сердечно-сосудистой патологии
он не рекомендуется, лучше сделать
малое кесарево сечение или прерывание
беременности при помощи PgЕ
(простенон), PgF
противопоказаны.В
3 триместре — КС.
Пороки
Митральный
стеноз — самый неблагоприятный порок
из-за “гемодинамического удара”,
особенно при кесаревом сечении. Пролапс
митрального клапана не является
противопоказанием к вынашиванию.
Показания к
митральной коммисуротомии при митральном
стенозе во время беременности:
НК 1-2а,б степени. при НК0 — операция не
показана, а при НК3 — не эффективна. Лучше
выполнить такую операцию в сроке
беременности 11-16 нед чтобы сердечно-сосудистая
система женщины успела адаптироваться
к сроку родов. Если операция не может
быть выполнена беременность необходимо
прервать. Экстренная коммисуротомия
выполняется при отёке лёгких и
неэффективности его консервативного
лечения.
Роды после
коммисуротомии
Выбор
метода для родоразрешения зависит от
срока беременности в который была
выполнена кардиохирургическая операция.
Если в 1-м триместре сделали операцию
и НК0 — роды через естественные родовые
пути.Во
2-м триместре — роды через естественные
родовые пути с наложением акушерских
щипцов или кесарево сечение.В
3-м триместре беременности (34-35 нед)
одноэтапно 2 бригады делают кесарево
сечение и кардиохирургическую операцию.
Аортальный стеноз
Пока
стеноз компенсированный беременность
не противопоказана, но даже начальные
признаки НК — показания к прерыванию
беременности, так как при аортальных
стенозах время с момента НК до exitus
letalis 2-2,5
года. Во время беременности аортальную
коммисуротомию проводят очень редко,
так как этот порок часто сочетается с
митральным стенозом.
Ведение родов у
женщин с пороками сердца
Метод
выбора — ведение родов через естественные
родовые пути (щадящее родоразрешение).За
родами должен наблюдать терапевт или
кардиолог, анестезиолог, реаниматолог,
неонатолог и кардиохирург.Наблюдать
в динамике за ЭКГ, пульсом, давлением,
ЧДД, температурой и тд) и у матери, и у
плода.В
родах у женщин с пороками сердца
необходимо полусидячее положение.В
родах необходима кардиометаболическая
терапия : сердечные гликозиды (строфантин,
коргликон), АТФ, ККБ, рибоксин, назначение
спазмолитиков (эуфиллин, папаверин,
но-шпа), обязательно обезболивание
родов.При
выраженном гипоксическом синдроме,
врождённых пороках синего типа
необходимы роды в барокамере.При
НК1 и ухудшении состояния женщины и
плода, при продолжительности 2 периода
более 30-40 мин возможно наложение
акушерских щипцов (во 2 периоде).Кесарево
сечение выполняется когда беременность
противопоказана, во время этой операции
может быть выполнена хирургическая
стерилизация, но только с согласия
женщины.
Течение и ведение
послеродового периода
В послеродовом
периоде выделяют 2 критических момента:
До
3-5 дня. Женщина должна соблюдать
постельный режим.К
концу первой недели повышается
возможность обострения ревматического
процесса (ревмокардит, септический
эндокардит).
Женщин с пороками
выписывают не ранее чем через 2 нед и
при отсутствии НК. Если есть НК, то
женщину переводят в профильный стационар.
Кормление грудью при НК 2-3 противопоказано.
Рекомендации
при выписке:
Наблюдение
у кардиолога.Соблюдение
режима, проведение поддерживающей
терапии.Консультация
кардиохирурга для решения вопроса о
хирургической коррекции.Противопоказаны
гормональные контрацептивы.Наблюдение
ребёнка у неонатолога.
Гипертоническая
болезнь
Противопоказания
к вынашиванию:
ГБ 2б и 3 стадии.
При
наличии противопоказаний проводят
прерывание беременности и стерилизацию
с согласия женщины.
Течение
беременности:
Прогрессирующий
гестоз.Тромбогеморрагические
осложнения.Невынашивание
и недонашивание беременности
Течение
и ведение родов:
Роды
при отсутствии противопоказаний вести
через естественные родовые пути, но
так как в родах возможно повышение АД,
то применяется управляемая гипотония,
а при её неэффективности — акушерские
щипцы.
После
беременности происходит прогрессирование
тяжести ГБ.
Болезни почек
Пиелонефрит:
есть группы риска невынашивания
беременности при пиелонефритах:
Гестационный
пиелонефрит.Обострение
хронического пиелонефрита (у 1/3 женщин).
Противопоказания
к вынашиванию беременности при
пиелонефрите:
Пиелонефрит
единственной почки.Пиелонефрит
в сочетании с гипертензией (как правило
ГБ).Пиелонефрит
в сочетании с азотемией.Острый
генерализованный гнойный процесс.
Методы
прерывания беременности:
зависят от срока беременности. В 1
триместре — мед аборт, во 2 триместре —
амниоцентез. Кесарево сечение за счёт
наличия инфекции противопоказано.
Гестационный
пиелонефрит:
У 10% беременных
женщин.
Предрасполагающие
факторы:
Рост
матки.Релаксирующее
действие прогестерона.Гипотония
кишечника.
Все
эти факторы нарушают отток мочи,
способствует её застою, инфицированию
и возникновению пиелонефрита. Гестационный
пиелонефрит развивается чаще после 20
нед беременности. Он чаще правосторонний,
так как, во-первых, правый мочеточник с
правой яичниковой веной проходит в
одном футляре, во-вторых, матка отклонена
несколько вправо.
Обострение
хронического пиелонефрита:
Характерна
клиника острого пиелонефрита, развивающаяся
на фоне гестоза, анемия (как следствие
интоксикации).
Лечение
пиелонефрита:
лучше проводить в отделении патологии
беременных, где есть уролог.
Принципы лечения
Принцип
терапевтического нигилизма:
позиционный
дренаж (коленно-локтевое положение или
положение на здоровом боку 3-4 раза в
день по 30 — 40 мин);применение
растительных мочегонных и уросептиков;диета
(ограничение копчёностей, солений;
обильное питьё нельзя, так как есть
гестоз).
Медикаментозная
терапия с учётом срока беременности,
тератогенного
действия на плод, побочных действий.
Спазмолитики
не назначаются, так как они уменьшают
маточно-плацентарный
кровоток. Необходимо учитывать
осложнения
беременности, совместимость препаратов,
имеющуюся
экстрагенитальную патологию.
антибиотики
противопоказанные при беременности:
а)левомецитин;
б)тетрациклин;
в)стрептомицин;
г)аминогликозиды
— в 1 триместре противопоказаны, во 2 и 3
триместрах
— по показаниям;
антибиотики,
применяемые при беременности :
а) пенициллины;
б)макролиды
(эритромицин, ровомицин );
в)олеандомицин;
г)
цефалоспорины (кефзол — противопоказан,
лучше —
клофоран
);
Уросептики
:
а) нитрофураны
можно только во 2 триместре;
б) неграм,
полин — только во 2 триместре беременности;
в) нитроксолин
(5-НОК) — оптимально — по 0,1х 4 раза в день
до 3 нед
(при положительной динамике).
Сульфаниламиды
— противопоказаны все, кроме уросульфана,
который можно
применять только во 2 триместре.
Гломерулонефрит
Противопоказания
к вынашиванию:
Острый
нефрит.Обострение
хронического нефрита.Хронический
нефрит в сочетании с ОПН.Хронический
нефрит в сочетании с гипертонической
болезнью.Хронический
нефрит в сочетании с нефрозом.
Методы
прерывания беременности:
Лучше
использовать Pg.
Кесарево сечение и амниоцентез
противопоказаны.
Гидронефроз
Противопоказания
к вынашиванию:
Двусторонний
гидронефроз.Гидронефроз
единственной почки.
Мочекаменная
болезнь
Не
является противопоказанием к вынашиванию
беременности. Возможна урологическая
операция по удалению камней при:
двустороннем
поражении;МКБ
в сочетании с пиелонефритом;МКБ
в сочетании с почечной недостаточностью.
В
1 триместре беременность при этих
состояниях лучше прервать. Во 2 триместре
— операция по показаниям, беременность
не прерывать. В 3 триместре — женщину
лучше родоразрешить (как правило, через
естественные половые пути), а затем
провести операцию по поводу МКБ.
Источник
