Артериальная гипертензия и беременность методические рекомендации

Артериальная гипертензия и беременность методические рекомендации thumbnail

Артериальная гипертензия и беременность методические рекомендации

Федеральное
государственное учреждение

«Научный
центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской
Федерации

Артериальная гипертензия и беременность методические рекомендации

Всероссийское
научное общество кардиологов

Артериальная гипертензия и беременность методические рекомендации

Российское
медицинское общество по артериальной
гипертонии

Москва
2010

Федеральное
государственное учреждение «Научный
центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской
Федерации

(Директор академик
РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.)

Всероссийское
научное общество кардиологов
(Президентакадемик
РАМН, профессор, д.м.н. Оганов Р.Г.)

Российское
медицинское общество по артериальной
гипертонии
(Президент
профессор, д.м.н. Чазова И.Е.)

Координатор
проекта:

профессор, д.м.н. Ткачева О.Н. (Москва)

Члены
рабочей группы:
профессор,
д.м.н. Шифман Е.М. (Москва), д.м.н. Ляшко
Е.С. (Москва), профессор, д.м.н. Макаров
О.В. (Москва), профессор, д.м.н. Мишина
И.Е.(Иваново), д.м.н. Барабашкина А.В.
(Владимир), доцент, к.м.н. Рунихина Н.К.
(Москва), доцент, к.м.н. Волкова Е.В.
(Москва), м.н.с. Чухарева Н.А. (Москва).

СОДЕРЖАНИЕ

  1. Введение

  2. Определение
    и
    классификация
    АГ в
    период беременности

  3. Диагностика
    АГ в
    период беременности

  4. Тактика
    ведения беременных с АГ

  5. Медикаментозная
    терапия

  6. Динамическое
    наблюдение

  7. Антигипертензивная
    терапия в период лактации

  8. Отдаленный
    прогноз

  9. Литература

Список сокращений

АГ
– артериальная гипертония

АД
– артериальное давление

АКС
– ассоциированные клинические состояния

АлАт
– аланинаминотрансфераза

АсАт
– аспартатаминотрансфераза

АПФ
– ангиотензинпревращающий фермент

АК
– антагонисты кальция

β-АБ
– β-адреноблокаторы

БРА
– блокаторы АТ1 — рецепторовк
ангиотензину II

ВНОК
– Всероссийское научное общество
кардиологов

ВОЗ
– Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ
– гипертоническая болезнь

ГЛЖ
– гипертрофия левого желудочка

ДАД
– диастолическое артериальное давление

ЕОГ
– Европейское Общество Гипертонии

ЕОК
– Европейское Общество Кардиологов

ЗВУР
– задержка внутриутробного развития

иАПФ
– ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента

ИМТ — индекс
массы тела

ЛС
– лекарственные средства

МАУ
– микроальбуминурия

ОЦК
– объем циркулирующей крови

ПОМ
– поражение органов – мишеней

ПЭ
– преэклампсия

САД
– систолическое артериальное давление

СМАД
– суточное мониторирование артериального
давления

ССЗ
– сердечно-сосудистые заболевания

ТГ
– триглицериды

ТИМ
— толщина комплекса интима-медиа

ТТГ
– тиреотропный гормон

ФР
— факторы риска

ХПН
– хроническая почечная недостаточность

ХС
ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой
плотности

ХС
ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой
плотности

ЧСС
– частота сердечных сокращений

ЭКГ
– электрокардиография

ЭхоКГ
– эхокардиография

АСОG
– American
College
of
Obstetricians
and
Gynecologists
(Американское общество акушеров и
гинекологов)

CHSCC
– Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадское
общество
гипертензии)

HELLP-синдром
– hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom
(гемолиз,
увеличение
активности
печёночных
ферментов
и
тромбоцитопения)

FDA
– Food
and
Drug
Administration
(Управление по контролю качества пищевых
продуктов и лекарств США)

JNC7
— Седьмой доклад экспертов Объединенного
Национального комитета США по профилактике,
диагностике, оценке и лечению повышенного
АД

SOGC
— Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Канадское
общество
акушеров
и
гинекологов)

SOMANZ
— Society
of
Obstetric
Medicine
of
Australia
and
New
Zealand
(Общество акушеров-гинекологов Австралии
и Новой Зеландии)

  1. Введение

Артериальная
гипертензия (АГ) в настоящее время
является одной из наиболее распространенных
форм патологии у беременных. В России
АГ встречается у 5-30% беременных, и на
протяжении последних десятилетий
отмечается тенденция к увеличению этого
показателя.

По
данным ВОЗ в структуре материнской
смертности доля гипертензивного синдрома
составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем
мире более 50 000 женщин погибает в период
беременности из-за осложнений, связанных
с АГ[3,4].

Перинатальная
смертность (30-1000/00)
и преждевременные роды (10-12%) при
хронической АГ в период беременности
значительно превышают соответствующие
показатели при физиологически протекающей
беременности
[5].
АГ увеличивает риск отслойки нормально
расположенной плаценты, может быть
причиной нарушения мозгового
кровообращения, отслойки сетчатки,
эклампсии, массивных коагулопатических
кровотечений в результате отслойки
плаценты. Осложнениями АГ также являются
прогрессирующая плацентарная
недостаточность и синдром задержки
роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия
и гибель плода [2, 6].

Отдаленный
прогноз женщин, имевших АГ в период
беременности, характеризуется повышенной
частотой развития ожирения, сахарного
диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.
Дети этих женщин подвержены развитию
различных метаболических и гормональных
нарушений, сердечно-сосудистой патологии
[7, 57, 59]. Вместе
с тем проведенный клинический анализ
случаев материнской смертности и тяжелых
осложнений, связанных с АГ в период
беременности, даже в развитых странах
выявляет несоответствие действующим
стандартам медицинской помощи в 46-62%
случаев [8, 9].

Данные
клинические рекомендации составлены
на основе анализа рекомендаций
Европейского общества по гипертензии
и Европейского общества кардиологов
(ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов
Европейского кардиологического общества
по ведению беременных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями (2003); рекомендаций
Канадского общества акушеров и гинекологов
(Society
of
Obstetricians
and
Gynaecologists
of
Canada,
2008), рекомендаций общества акушеров
Австралии и Новой Зеландии (Society
of
Obstetric
Medicine
of
Australia
and
New
Zealand,
2008), Германии (AWMF-Leitlinie
015/018: Diagnostik
und
Therapie
hypertensiver
Schwangerschaftserkrankungen, 2007),
экспертов американской Рабочей группы
по АГ в период гестации (2000); седьмого
доклада экспертов Объединенного
национального комитета США по профилактике,
диагностике, оценке и лечению повышенного
АД (JNC7,
2003), доклада Рабочей группы ВНОК по
высокому артериальному давлению при
беременности (2007), а также рекомендаций
Комитета экспертов Российского
медицинского общества по АГ и ВНОК по
диагностике и лечению АГ (2008).

  1. Определение
    и классификация артериальной гипертензии
    в период беременности

Артериальная
гипертензия

— это состояние, характеризирующееся
повышенным уровнем
артериального
давления (АД) при «гипертонической
болезни» и «симптоматических артериальных
гипертензиях». Повышенным уровнем, при
измерении АД медицинскими работниками,
считаются значения систолического АД
>
140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >
90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении
пациентом дома — АД ≥ 135/85 мм рт.ст.
О
наличии АГ при проведении суточного
мониторирования АД (СМАД) свидетельствует
среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [10]

Критерием
АГ у беременных являются уровни
систолического АД
>
140 мм рт.ст. и/или диастолического АД
>
90 мм рт.ст.

Необходимо
подтвердить повышение уровня АД, как
минимум, двумя измерениями с интервалом
не
менее четырех часов [10, 11, 12, 13, 14, 15].

Ранее
АГ у беременных диагностировалась
также и при повышении уровня систолического
АД на 30 мм рт. ст. и/или диастолического
АД на 15 мм рт. ст. по сравнению с данными,
регистрировавшимися исходно (в первой
половине беременности). В настоящее
время этот критерий диагностики исключен
из всех международных рекомендаций,
так как в ряде клинических исследований
не было отмечено возрастания числа
неблагоприятных исходов у женщин этой
группы [16, 17, 18].

Гипертензивные
состояния при беременности представлены
двумя группами:

  • АГ,
    существовавшая до беременности,

  • АГ,
    развившаяся непосредственно в связи
    с гестационным процессом.

Все
гипертензивные состояния, диагностированные
у женщины до беременности или до 20-ой
недели ее развития, объединяются понятием
«хроническая АГ». Индуцированная
беременностью гестационная АГ
манифестирует после 20-ой недели. В
некоторых случаях, при прогрессировании
патологического процесса, гестационная
АГ трансформируется в наиболее тяжелые
формы – преэклампсию (АГ и протеинурия)
и эклампсию (присоединение судорог).
Преэклампсия/эклампсия могут также
осложнить течение беременности и у
женщин с хронической АГ.

Таким
образом, выделяют четыре основных формы
АГ беременных: хроническую АГ, гестационную
АГ, преэклампсию/эклампсию и
преэклампсию/эклампсию, развившуюся
на фоне хронической АГ.

Соседние файлы в папке протоколы федеральные

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

1. Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у беременных. 2016. https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/arterialnaya-gipertoniya-u-beremennykh_13865.

2. Манухин И.Б., Маркова Е.В., Маркова Л.И., Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом. Кардиология. 2012;52(1):32–38.

3. Кирсанова Т.В., Михайлова О.И. Принципы лечения артериальной гипертонии при беременности. РМЖ. 2012;21:1097.

4. Верткин А. Л., Ткачева О. Н., Мурашко Л. Е., Тумбаев И.В., Мишина И.Е. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. Лечащий врач. 2006;3:25–28.

5. Madi JM, Araújo BF, Zatti H, Rombaldi RL, Madi SR, de Zorzi P et al. Chronic hypertension and pregnancy at a tertiary-care and university hospital. Hypertens Pregnancy. 2012;31(3):350–356. doi:10.3109/10641955.2010.525279

6. Magee LA, von Dadelszen P, Singer J, Lee T, Rey E, Ross S, CHIPS Study Group. The CHIPS Randomized Controlled Trial (Control of Hypertensionin Pregnancy Study): Is Severe Hypertension Just an Elevated Blood Pressure? Hypertension. 2016;68(5):1153– 1159. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07862

7. Tooher J, Thornton C, Makris A, Ogle R, Korda A, Hennessy A. All hypertensive disorders of pregnancy increase the risk of future cardiovascular disease. Annals of Internal Medicine. 2018;169(4):224–232. doi:10.7326/M17-2740

8. Stuart JJ, Tanz LJ, Missmer SA, Rimm EB, Spiegelman D, James-Todd TM et al. Hypertensive disorders of pregnancy and maternal cardiovascular disease risk factor development: an observational cohort study. Ann Intern Med. 2018;169(4):224–232. doi:10.7326/M17–2740

9. Mulubrhan F, Salemi JL, Spooner KK, McFarlin BL, Salihu HH. Hypertensive disorders of pregnancy and postpartum readmissionin the United States: national surveillance of the revolving door Mogos. J Hypertens. 2018;36(3):608–618. doi:10.1097/HJH.0000000000001594

10. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34):3165–3241. doi:10.1093/eurheartj/ehy340

11. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33):3021–3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

12. Villar J, Carroli G, Wojdyla D, Abalos E, Giordano D, Ba’aqeel H et al. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions? Am J Obstet Gynecol. 2006;194(4):921–931. doi:10.1016/j.ajog.2005.10.813

13. Penny JA, Halligan AW, Shennan AH, Lambert PC, Jones DR, de Swiet M et al. Automated, ambulatory, or conventional blood pressure measurement in pregnancy: which is the better predictor of severe hypertension? Am J Obstet Gynecol. 1998;178(3):521–526.

14. Magee LA, Ramsay G, von Dadelszen P. What is the role of out-of-offce BP measurement in hypertensive pregnancy? Hypertens Pregnancy 2008;27(2):95–101. doi:10.1080/10641950801950197

15. Schmella MJ, Clifton RG, Althouse AD, Roberts JM. Uric acid determination in gestational hypertension: Is it as effective a delineator of risk as proteinuria in high-risk women? Reprod Sci. 2015;22(10):1212–1219. doi:10.1177/1933719115572477

16. Cade TJ, de Crespigny PC, Nguyen T, Cade JR, Umstad MP. Should the spot albumin-to-creatinine ratio replace the spot proteinto-creatinine ratio as the primary screening tool for proteinuria in pregnancy? Pregnancy Hypertens. 2015;5(4):298–302. doi:10.1016/j.preghy.2015.07.001

17. Chappell LC, Shennan AH. Assessment of proteinuria in pregnancy. BMJ 2008;336(7651):968–969. doi:10.1136/bmj.39540.657928.BE

18. Cote AM, Firoz T, Mattman A, Lam EM, von Dadelszen P, Magee LA. The 24hour urine collection: gold standard or historical practice? Am J Obstet Gynecol. 2008;199(6):621–626. doi:10.1016/j.ajog.2008.06.009

19. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Sennstrom M et al. Predictive value of the sFlt-1: PIGF ratio in women with suspected preeclampsia. N Engl J Med. 2016;374 (1):13–22. doi:10.1056/NEJMoa1414838

20. Leanos-Miranda A, Campos-Galicia I, Isordia-Salas I, Rivera-Leanos R, RomeroArauz JF, Ayala-Mendez JA et al. Changes in circulating concentrations of soluble fms-like tyrosine kinase-1 and placental growth factor measured by automated ele ctrochemiluminescence immunoassays methods are predictors of preeclampsia. J Hypertens. 2012;30(11):2173–2181. doi:10.1097/HJH.0b013e328357c0c9

21. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M et al; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology. J Hypertens. 2013;31(10):1281–1357. doi:10.3109/08037051.2014.868629

22. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122 (5):1122–1131. doi:10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88

23. Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertens. 2014;4(2):105–145. doi:10.1016/j.preghy.2014.01.003

24. Lowe SA, Bowyer L, Lust K, McMahon LP, Morton MR, North RA et al. The somanz guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015;55(5):11–16. doi:10.1111/ajo.12253

25. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM et al. ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2011;32(24):3147–3197. doi:10.1093/eurheartj/ehr218

26. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Hypertension in pregnancy: The management of hypertensive disorders during pregnancy. London: RCOG Press; 2010.

27. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high-risk for preterm preeclampsia. N Engl J Med. 2017;377 (7):613–622. doi:10.1056/NEJMoa1704559

28. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2014;6. doi:10.1002/14651858.CD001059.pub4

29. Xu H, Perez-Cuevas R, Xiong X, Reyes H, Roy C, Julien P et al. An international trial of antioxidants in the prevention of preeclampsia (INTAPP). Am J Obstet Gynecol. 2010;202(3):239. e1–239.e10. doi:10.1016/j.ajog.2010.01.050

30. Villar J, Purwar M, Merialdi M, Zavaleta N, Thi Nhu Ngoc N, Anthony J et al. World Health Organisation multicentre randomised trial of supplementation with vitamins C and E among pregnant women at high-risk for pre-eclampsia in populations of low nutritional status from developing countries. BJOG. 2009;116 (6):780–788. doi:10.1111/j.1471–0528.2009.02158.x

31. Spinnato JA II, Freire S, Pinto ESJL, Cunha Rudge MV, Martins-Costa S, Koch MA et al. Antioxidant therapy to prevent preeclampsia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007;110 (6):1311–1318. doi:10.1097/01.AOG.0000289576.43441.1f.

32. Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for preeclampsia (VIP trial): Randomised placebocontrolled trial. Lancet. 2006;367(9517):1145–1154. doi:10.1016/S0140-6736(06)68 433-X

33. Redman CW. Fetal outcome in trial of antihypertensive treatment in pregnancy. Lancet. 1976;2(7989):753–756.

34. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on hypertension during pregnancy: The effects of specifc treatment on the growth and development of the children. Lancet. 1982;1(8273):647–649.

35. Dodd JM, Turnbull D, McPhee AJ, Deussen AR, Grivell RM, Yelland LN et al. Antenatal lifestyle advice for women who are overweight or obese: LIMIT randomised trial. BMJ. 2014;348:1285. doi:10.1136/bmj.g1285

36. Leddy MA, Power ML, Schulkin J. The impact of maternal obesity on maternal and fetal health. Rev Obstet Gynecol. 2008;1 (4):170–178.

37. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Gialdini C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2: CD002252. doi:10.1002/14651858.CD002252.pub3

38. Shekhar S, Gupta N, Kirubakaran R, Pareek P. Oral nifedipine versus intravenous labetalol for severe hypertension during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016;123(1):40–47. doi:10.1111/1471-0528.13463

39. Clark SM, Dunn HE, Hankins GD. A review of oral labetalol and nifedipine in mild to moderate hypertension in pregnancy. Semin Perinatol. 2015;39(7):548–555. doi:10.1053/j.semperi.2015.08.011

40. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, beneft from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;359(9321):1877–1890.

41. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ et al; HYPITAT study group. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9694):979–988. doi:10.1016/S0140-6736(09)60736-4

42. Hilfker-Kleiner D, Haghikia A, Nonhoff J, Bauersachs J. Peripartum cardiomyopathy: current management and future perspectives. Eur Heart J. 2015;36(18):1090–1097. doi:10.1093/eurheartj/ehv009

43. Beardmore KS, Morris JM, Gallery ED. Excretion of antihypertensive medication into human breast milk: a systematic review. Hypertens Pregnancy. 2002;21(1):85–95. doi:10.1081/PRG-120002912

44. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet. 2005;366(9499):1797–1803. doi:10.1016/S0140-6736(05)67726–4

45. Black MH, Zhou H, Sacks DA, Dublin S, Lawrence JM, Harrison TN et al. Hypertensive disorders first identified in pregnancy increase risk for incident prehypertension and hypertension in the year after delivery. J Hypertens. 2016;34 (4):728–735. doi:10.1097/HJH.0000000000000855

46. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, Villar MA, Anderson GD. A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990;162(4):960–966; discussion 966.

47. Weitz C, Khouzami V, Maxwell K, Johnson JW. Treatment of hypertension in pregnancy with methyldopa: a randomized double blind study. Int J Gynaecol Obstet. 1987;25(1):35–40.

48. Briggs GG, Freeman RK. Drugs in Pregnancy and Lactation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014, 231 р.

49. de Jonge L, Zetstra-van der Woude PA, Bos HJ, de Jongvan den Berg LT, Bakker MK. Identifying associations between maternal medication use and birth defects using a case-population approach: an exploratorystudy on signal detection. Drug Saf. 2013;36(11):1069–1078. doi:10.1007/s40264-013-0082-2

50. Hoeltzenbein M, Beck E, Fietz AK, Wernicke J, Zinke S, Kayser A et al. Pregnancy outcome after frst trimester use of methyldopa a prospective cohort study. Hypertension. 2017;70 (1):201–208. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09110

Источник

гипертензия при беременностиПовышение артериального давления является на сегодняшний день широко распространенным явлением. Особенно существенное клиническое значение артериальная гипертензия приобретает при беременности в связи с высокой частотой ее появления при данном состоянии.

В этом случае повышение артериального давления может рассматриваться и как самостоятельное заболевание, и как осложнение беременности, однако независимо от этого является фактором риска как материнской, так и перинатальной заболеваемости, и смертности.

Считается, что повышение артериального давления регистрируется примерно в одной трети всего количества беременностей и может рассматриваться как причина примерно четверти всех случаев материнской смертности.

Следует признать, что тактика ведения таких пациенток за последнее время существенно не изменилась, главным образом в связи с тем, что, несмотря на обширнейший материал медицинских наблюдений, причины возникновения данного состояния при беременности остаются во многом неопределенными.

С другой стороны, этические соображения, имеющие в данном случае особый вес, ограничивают возможности планирования и проведения рандомизированных клинических исследований, которые и являются на сегодняшний день золотым стандартом доказательности, с целью разработки и применения новых лечебных тактик и мероприятий.

В основу рассмотрения гипертонии при беременности ставится, как уже указывалось, факт наличия этого состояния до момента наступления беременности. При этом подразумевается, что заболевание имеет, как правило, более или менее хроническое течение, может сопровождаться поражением органов-мишеней, в частности почек, однако может быть диагностировано как таковое на любом этапе наблюдения за пациенткой — как до, так и во время, и после беременности.

В другом случае артериальная гипертензия представляет собой осложнение беременности (преэклампсия, эклампсия) с существенной протеинурией (более 0.3 г/сут.).

Далее преэклампсия как осложнение беременности может сочетаться с ранее существовавшей артериальной гипертонией и проявляться как в прогрессирующем увеличении уровня протеинурии, так и в нарастающих признаках нарушений функции органов-мишеней.

И, наконец, существует такое состояние, как гестационная гипертензия, определяемая как стойкое, но умеренное повышение артериального давления, впервые возникающее после 20-й недели беременности.

Если в случае наличия предшествующей гипертензии повышенное артериальное давление и составляет суть проблемы, то такое осложнение, как эклампсия, представляет собой сложный патогенетический процесс, в основе которого, как представляется, лежит системная эндотелиальная дисфункция, являющаяся следствием нарушения плацентарного кровотока. Помимо гипертензионного и судорожного синдрома, она включает в себя нарушение кровообращения в жизненно важных органах и нарушений в свертывающей системе крови.

Практика показывает, что повышение артериального давления при беременности само по себе не является существенной патологией и возникает в большом числе случаев нормально протекающих беременностей.

Умеренное повышение давления в этом случае может рассматриваться как элемент общего процесса адаптации организма женщины к состоянию беременности и подготовки к предстоящим родам, а также как физиологический механизм поддержания необходимого уровня фетоплацентарного кровотока. Хотя, с другой стороны, известно, что в двух первых триместрах беременности может наблюдаться даже физиологическая гипотония.

Таким образом, повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. следует, вероятно, оценивать не как проявление патологии, а, скорее, как показание к более тщательному наблюдению и углубленному обследованию.

Особенностью оценки гемодинамики в данной группе пациентов является преимущественное внимание к уровню диастолического давления, которое, по мнению экспертов, в большей степени соответствует фактическому давлению в артериальной системе.

В зависимости от условий, в которых проводится обследование пациентки, диагноз артериальной гипертензии может устанавливаться либо на основании однократно измеренного диастолического давления, равного или превышающего 110 мм рт. ст., либо на основании двукратного измерения, равного 90 мм рт. ст. или превышающего этот уровень. О тяжелой артериальной гипертензии можно говорить, когда указанные показания равны или превышают 120 и 110 мм рт. ст. соответственно.

Данная классификация уровня артериального давления в целом соответствует общепринятому подходу, с той лишь разницей, что «умеренная артериальная гипертензия» при беременности включает повышение систолического АД в пределах 140-159 мм рт. ст. (соответствует 1-й степени стандартной классификации), а диастолического — в пределах 90-109 мм рт. ст. (соответствует 2-й степени классификации АГ). Значения любого из давлений выше указанных границ расценивается как «тяжелая артериальная гипертензия».

Использование такого подразделения уровней гипертонии имеет клиническое обоснование и объясняется существенным повышением риска развития осложнений при наличии у пациентки тяжелой гипертонии. Важно, что данная классификация едина, независимо от того, хроническая это артериальная гипертензия, гестационная или их сочетание.

Стадийность артериальной гипертонии при беременности отдельно не оценивается, однако может использоваться, если таковая была определена до наступления беременности.

Факторы риска возникновения гипертонии при беременности во многом сходны с факторами риска ее развития среди населения в целом, однако имеют и свои специфические особенности.

В первую очередь это наличие гипертензионных осложнений во время предшествующих беременностей, а также семейный анамнез такого рода патологии.

Во-вторых, это особенности текущей беременности — первая беременность, поздняя беременность, многоплодная беременность, а также длительный интервал после предшествующей беременности.

В-третьих, это общепринятые факторы риска гипертонии, такие как сахарный диабет и ожирение, а также заболевания, непосредственно связанные с формированием гипертонии: метаболический синдром, заболевания почек, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы.

Актуальность контроля уровня артериального давления у беременных связана с тем, что его повышение обуславливает возникновение целого ряда патологических состояний, имеющих неблагоприятный клинический прогноз.

В частности, наличие стойкой гипертонии повышает риск формирования хронической плацентарной недостаточности с задержкой развития плода, отслойки плаценты и невынашивания беременности, а также связано с увеличением показателя перинатальной смертности.

Помимо нарушений в течении беременности и родоразрешении повышенное артериальное давление может привести к существенным патологическим состояниям, не связанным с беременностью, таким как нарушение мозгового кровообращения и отслойка сетчатки. Следует также отметить, что наличие артериальной гипертензии во время беременности повышает у этих женщин вероятность возникновения метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.

Хроническая артериальная гипертензия подразумевает наличие повышенного давления:

  • до беременности;
  • его появление на сроках менее 20 недель беременности;
  • его сохранение более 12 недель после родов.

В основе хронической артериальной гипертензии лежит, как правило, эссенциальная или любая симптоматическая гипертензия. В отличие от хронической гестационная артериальная гипертензия предполагает возникновение повышенного давления позже 20 недель беременности и ее исчезновение в пределах 12 недель после родов.

Даже умеренная хроническая или гестационная артериальная гипертензия представляет повышенный риск развития цереброваскулярных осложнений и нарушения нормального течения беременности. Кроме того, она может в течение короткого времени трансформироваться в состояния, прямо угрожающие здоровью и жизни как плода, так и матери.

Более тяжелой формой течения гипертонии беременных является преэклампсия, которая характеризуется артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией более 0.3 г/сут. Важно помнить, что невысокие цифры протеинурии не рассматриваются как патологическое явление при беременности. В ряде случаев это может быть связано с наличием у пациентки хронической инфекции мочевыводящих путей, что требует соответствующей коррекции.

Тяжелое течение преэклампсии может приводить к формированию почечной и полиорганной недостаточности, неврологическим нарушениям у беременной и нарушениям внутриутробного развития плода. В то же время наличие отеков не рассматривается как симптом преэклампсии, т.к. они, по литературным данным, сопровождают течение от половины до трех четвертей всех беременностей.

Умеренной степени тяжести преэклампсии соответствует умеренное повышение артериального давления (в соответствии с упомянутой выше классификацией), протеинурия до 5 г/сут. в сочетании с минимальными последствиями для роста и развития плода.

Напротив, тяжелая преэклампсия включает в себя тяжелую гипертензию, протеинурию выше 5 г/сут., олигурию, повышение креатинина более 90 мкмоль/л, тромбоцитопению, гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, наличие неврологической симптоматики (головная боль, нарушение зрения), рвоту и существенное нарушение в процессе роста и развития плода. В качестве осложнений преэклампсии можно назвать почечную недостаточность, отслойку сетчатки, инсульт, а также отслойку плаценты с угрожающими последствиями для плода.

Риск развития преэклампсии определяется множеством различных факторов, однако практически прогнозировать ее возникновение достаточно затруднительно. К самым значимым факторам риска можно отнести артериальную гипертензию, предшествовавшую беременности, а также преэклампсию во время предшествовавших беременностей.

Семейный анамнез также играет существенную роль наряду с индивидуальной генетической предрасположенностью. Слишком молодой возраст беременной или беременность в возрасте старше сорока лет, а также многоплодная беременность связаны с повышенным риском развития данного осложнения.

Предрасположенность к преэклампсии связывают с наличием у беременной хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, почечная патология, ожирение, нарушения в свертывающей системе крови, а также имевшаяся до наступления беременности артериальная гипертензия любого происхождения.

Еще более тяжелым состоянием, связанным с артериальной гипертензией у беременных, является эклампсия, проявляющаяся присоединением к симптомам преэклампсии различной неврологической симптоматики и судорожного синдрома, не связанного с другими известными заболеваниями, такими как инсульт или эпилепсия.

Необходимо помнить о большом разнообразии симптомов, которыми может проявляться эклампсия. К таковым в первую очередь следует отнести изменение общего состояния пациентки, повышенную возбудимость или заторможенность, головные боли, парестезии, подергивание лицевых мышц. Также проявлением эклампсии могут быть боли абдоминальной или загрудинной локализации, одышка и цианоз.

Преэклампсия и эклампсия, как правило, развиваются на фоне уже имеющейся хронической артериальной гипертензии, отягощая, по разным данным, от одной до трех четвертей всех случаев хронической гипертензии. Диагностика этих состояний в таком случае будет затруднена имеющимся повышенным давлением и отчасти имеющимся поражением органов-мишеней у лиц с гипертонической болезнью.

Наиболее значимыми симптомами присоединения преэклампсии к имеющейся хронической артериальной гипертензии можно считать существенное нарастание величины протеинурии, резкое увеличение уровня артериального давления или внезапно возникшие затруднения с его контролированием. Резко возникшие признаки почечной недостаточности или недостаточности других органов и систем являются не только симптомами преэклампсии, но и признаками неблагоприятного прогноза.

С точки зрения кардиолога, обследование беременной пациентки с подозрением на артериальную гипертензию должно преследовать следующие цели.

  • Во-первых, подтверждение факта наличия гипертензии и определение ее степени.
  • Во-вторых, определение гипертензии как хронической или гестационной и исключение или установление диагноза гипертонической болезни или симптоматической гипертензии как источников хронической гипертензии.
  • В-третьих, выявление симптомов возможной преэклампсии или факторов риса ее развития, а также определение признаков поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
  • В-четвертых, определение прогноза, разработка тактики ведения пациентки и назначение лечения. Существенным фактором в обследовании является оценка состояния плода, которая проводится специалистом.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики должны включать в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ с оценкой уровня активности печеночных ферментов и коагулограмму. При подозрении на патологию со стороны сердца целесообразно зарегистрировать электрокардиограмму, а в ряде случаев провести ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов.

При оценке прогноза целесообразно рассматривать как степень повышения давления (умеренная или тяжелая), так и наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, поражение почек) и ассоциированные клинические состояния (цереброваскулярная и сердечно-сосудистая патология, диабет, метаболический синдром, поражение периферических артерий). Комплексная оценка прогноза позволяет дифференцированно подходить к выбору тактики ведения и родовспоможения у таких пациенток.

Целью лечения является:

  • снижение риска развития осложнений;
  • нормальное протекание беременности;
  • оптимизация родоразрешения.

При хронической артериальной гипертензии с признаками повышенного риска осложнений медикаментозное лечение может быть начато при уровне АД со 140/90 мм рт. ст., и начиная со 150/95 мм рт. ст., если никаких признаков повышенного риска выявлено не было.

При возникновении гестационной гипертонии лечение должно быть начато даже при умеренном уровне повышения давления с целью снижения риска дальнейшего его перехода в преэклампсию. В целом же наибольший риск для здоровья матери и плода представляет тяжелая артериальная гипертензия любого генеза, а также преэклампсия при любых уровнях артериального давления.

Лечение гипертензионных состояний осуществляется амбулаторно или стационарно, в зависимости от состояния пациентки. Показаниями к госпитализации являются тяжелая артериальная гипертензия и преэклампсия любой степени.

Очевидно, что пациенток с умеренной гипертензией в сочетании с дополнительными факторами риска также желательно госпитализировать для более углубленного обследования и наблюдения в условиях стационара. Основным и необходимым условием проведения гипотензивной терапии является контроль состояния плода.

Профилактическая направленность терапевтических мероприятий при хронической и гестационной артериальной гипертензии определяется тем, что на этом этапе адекватная гипотензивная терапия может улучшить состояние и матери, и плода. В отличие от этого преэклампсия на фоне гипотензивного лечения не всегда имеет тенденцию полного обратного развития.

Таким образом, это состояние легче предотвратить, чем лечить. Это, однако, никоим образом не снижает важности применения гипотензивных препаратов в связи с тем, что их назначение в любом случае снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений при резком повышении АД и ухудшении состояния пациентки.

Преэклампсия даже умеренной степени выраженности требует госпитализации и наблюдения за состоянием, в то время как тяжелое ее течение предполагает решение вопроса об экстренном родоразрешении при стабилизации состояния беременной, так как родоразрешение является самым эффективным методом купирования данного состояния независимо от сроков беременности.

Считается, что при явлениях тяжелой преэклампсии и дальнейшем нарастании ее симптомов родоразрешение должно быть произведено в течение суток с момента ухудшения состояния. Сочетание преэклампсии с уже существующей хронической гипертензией, как правило, отягощает прогноз и требует применения комбинированной гипотензивной терапии.

В этой связи следует заметить, что объем гипотензивного лечения в данном случае будет определяться не столько дополнительными рисками, сколько его клинической эффективностью. Начало гипотензивной терапии при преэклампсии должно быть максимально ранним даже при умеренном подъеме артериального давления.

Подбор медикаментозного лечения артериальной гипертензии у беременных определяется степенью создаваемой ею угрозы для матери и плода, а также выраженностью тератогенного эффекта пре