Анкета на ребенка психологического развития

Уважаемые родители!

При заполнении анкеты поставьте любой знак (галочку, крестик и т.п.) после соответствующего утверждения о Вашем ребенке. В тех случаях, когда после вопроса анкеты есть чистая строка, впишите в нее, пожалуйста, ответ на поставленный вопрос. Большое спасибо!

1. Социальный раздел

1. Фамилия ребенка ____________________________________

Имя _______________________________________________

Отчество ___________________________________________

2. Дата его рождения ___________________________________

3. Домашний адрес ____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

телефон _____________________________________________

4. Члены семьи, проживающие вместе с ребенком (если в семье есть другие дети, укажите их возраст):______________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Другие родственники, с которыми ребенок общается: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Кем заполняется анкета _______________________________

_____________________________________________________

6. Ребенок имеет:

• отдельную комнату ___

• отдельную комнату с братом ___

• отдельную комнату с сестрой ___

• отдельную комнату с _________________________________

• свой уголок в общей комнате ___

• не имеет своего места ___

• другое ___________________________________________

_____________________________________________________

7. Кто из взрослых больше всего бывает с ребенком? _____________________________________________________

_____________________________________________________

8. С кем из членов семьи больше всех дружен ребенок? _____________________________________________________

_____________________________________________________

2. Медико-психологический раздел

Течение беременности:

1. Какая по счету беременность __________________________

2. Были ли у матери во время беременности:

• хронические заболевания: да ___ нет ___

• вредная работа: да ___ нет ___

• другие медицинские проблемы: да ___ нет ___

Роды:

3. Какие по счету? _____________________________________

4. На каком сроке беременности? _________________________

5. Протекание родов:

• естественным путем ___

• кесарево сечение ___

• щипцы ___

• другое ______________________________________

_____________________________________________________

Сведения о ребенке:

6. Была ли родовая травма: да ___ нет ___

7. Вес при рождении ___________________________________

8. Рост при рождении __________________________________

9. Закричал сразу: да ___ нет ___

10. Взял грудь сразу: да ___ нет ___

когда ________________________________________________

11. Выписан из роддома:

• вместе с матерью ___

• из роддома переведен в больницу ___

Развитие ребенка на первом году жизни:

12. Заболевания на первом месяце жизни:

не было ___ были ___

какие ________________________________________________

_____________________________________________________

13. Заболевания на первом году жизни

не было ___ были ___

какие ________________________________________________

_____________________________________________________

14. Были ли ушибы головы: да ___ нет ___

15. Были ли характерны для ребенка и до какого возраста:

• частый крик ___ до ________________________________

• двигательное беспокойство ___ до ___________________

• частые срыгивания и рвота ___ до ___________________

• нарушения регулярности сна и бодрствования ___

до __________________________________________________

• плохой аппетит ___ до _____________________________

• боязнь новых людей и обстановки ___ до _____________

16. Какие трудности, связанные со здоровьем и поведением ребенка на первом году жизни, Вы могли бы отметить? _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

17. Начал ходить в возрасте ______________________________

18. Что Вы еще могли бы отметить в развитии Вашего ребенка до года? ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Развитие после первого года:

19. Были нарушения в развитии речи: да ___ нет ___

до какого возраста _____________________________________

• сохранились сейчас: да ___ нет ___

какие ________________________________________________

_____________________________________________________

20. Первые слова:

• до 1 года ___

• к 2 годам ___

• старше 2 лет ___

21. Речь фразами:

• к 2 годам ___

• к 3 годам ___

• старше 3 лет ___

22. Общение со взрослыми в раннем возрасте (до 3 лет):

• взрослые общались в ребенком только по мере необходимости ___

• кто-то из взрослых постоянно с ним занимался ___

23. С кем ребенок наиболее охотно общался:

• с папой ___

• с мамой ___

• с кем-то из братьев ___

• с кем-то из сестер ___

• с другими ___ (укажите, с кем) _______________________

_____________________________________________________

24. Воспитывался только дома: да __ нет ___

— у родственников: да ___ нет ___ (укажите, у каких) _________

_____________________________________________________

другое _______________________________________________

25. Кто в основном находился с ребенком:

• мать ___

• отец ___

• бабушка ___

• кто-то еще ___ (укажите, кто) _______________________

_____________________________________________________

26. Был помещен в дошкольное учреждение: да ___ нет ___

в возрасте ______________ лет

27. Тип детского сада:

• обычный ___

• логопедический ___

• санаторного типа ___

• другой __________________________________________

28. Привыкал к детскому саду:

• быстро ___

• медленно ___

• не привык совсем ___

• пришлось забрать ___

29. Находился на пятидневке: да ___ нет ___

в каком возрасте _______________________________________

30. Болел во время посещения детского сада:

• очень часто ___

• довольно часто ___

• редко ___

31. Отношение к саду:

• положительное ___

• безразличное ___

• отрицательное ___

32. Особенности поведения в саду:

• был активным ___

• был пассивным ___

• конфликтовал с детьми ___

33. Жалобы воспитателей на поведение в саду:

не было ___ были ___ какие ____________________________

_____________________________________________________

34. Занимался с логопедом: да ___ нет ___

35. Спал во время дневного отдыха:

• в детском саду до ______________ лет

• дома до ______________________ лет

36. Обычно поднимается утром легко: да ___ нет ___

37. Засыпает вечером легко: да ___ нет ___

38. Стремление двигаться:

• чрезмерное ___ в возрасте __________________лет

• большое ___ в возрасте ____________________ лет

• умеренное ___ в возрасте ___________________ лет

• был малоподвижен ___ в возрасте ____________ лет

39. Задавал вопросы:

• без конца ___ в возрасте ___________________ лет

• довольно часто ___ в возрасте ______________ лет

• время от времени ___ в возрасте _____________ лет

• довольно редко ___ в возрасте ______________ лет

• редко ___ в возрасте _______________________ лет

• очень редко ___ в возрасте __________________ лет

40. Выучил буквы в ___________ лет

41. Начал читать по слогам в ___________ лет

42. Начал читать бегло в ____________ лет

43. Было ли у ребенка выраженное желание идти в школу:

да ___ нет ___

44. Группа продленного дня:

• не посещал ___

• посещал ___

в каких классах, полный или нет день _____________________

_____________________________________________________

45. Смена класса:

• не было ___

• была ___

когда и по какой причине _______________________________

_____________________________________________________

46. Смена учителя начальной школы:

• не было ___

• была ___

когда и по какой причине _______________________________

_____________________________________________________

47. Успеваемость в начальной школе (в среднем):

49. Нелюбимые предметы: ______________________________

_____________________________________________________

50. Выполнение домашних заданий:

• самостоятельно ___ с ___________ класса

• с помощью взрослого ___

51. Основные трудности при выполнении домашних заданий: _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

52. Дополнительные занятия вне дома:

• музыка ___

• танцы ___

• спорт ___ какой ___________________________________

• рисование ___

• иностранный язык ___

• другое ___ укажите, что ____________________________

_____________________________________________________

53. Любимые занятия дома (самостоятельно):

• раскрашивание ___

• рисование ___

• прослушивание пластинок, аудиокассет, CD ___

• вырезание из бумаги ___

• лепка ___

• конструирование картинок ___

• занятия с мозаикой, кубиками ___

• игра в куклы, с машинками ___

• просмотр телевизионных передач ___

• компьютерные игры ___

• чтение ___

• другие игры и занятия ___ укажите, какие _____________

_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

• самостоятельно ничем не может заняться ___

• надоедает другим ___

54. Любимые занятия вместе с матерью/отцом:

• чтение ___

• спорт ___

• рукоделие ___

• разговоры ___

• конструирование ___

• приготовление пищи ___

• изготовление поделок ___

• прогулки ___

• возня ___

• работа на садовом участке ___

• другое ___ укажите, что ____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

55. Ухаживает за домашними животными:

да ___ нет ___ какими _________________________________

56. Игрушки дома:

• мало ___

• средне ___

• очень много ___

57. Смотрит телевизор:

• очень часто ___

• средне ___

• редко ___

в среднем в день:

• менее одного часа ___

• 1– 2 часа ___

• более 2 часов ___

58. Имеет ли постоянные обязанности: да ___ нет ___

какие_________________________________________________

59. Любит поддерживать порядок в своих вещах:

да ___ нет ___

60. Чрезвычайные обстоятельства в жизни ребенка:

• сильный испуг ___ в возрасте _________________ лет

• смерть близких ___ в возрасте ________________ лет

• помещение в больницу ___ в возрасте _________ лет

• разлука с близкими ___ в возрасте _____________ лет

• развод родителей ___ в возрасте ______________ лет

• что-то другое ___ в возрасте __________________ лет

укажите, что __________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Какова была реакция ребенка на эти события _______________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

61. Продолжительные психотравмирующие ситуации:

• конфликты в семье ___

• ревность по отношению к другому ребенку ___

• длительная разлука с семьей ___

• конфликт с учителем ___

• что-то другое ___ укажите, что ______________________

__________________________________________________________________________________________________________

62. В настоящий момент для ребенка характерны:

• чрезвычайная подвижность ___

• чрезвычайная любознательность ___

• упрямство ___

• агрессивность ___

• стремление все ломать ___

• боязнь новых людей и обстановки ___

• выраженные страхи ___

• гневливость ___

• капризность ___

• плохое настроение ___

• чрезвычайная впечатлительность ___

• резкие смены настроения ___

• повышенная утомляемость ___

• вялость ___

• заторможенность ___

• нежелание ничем заниматься ___

• плохой аппетит ___

• нарушения ночного сна ___

• непереносимость жары и духоты ___

• укачивание в транспорте ___

• непереносимость ожидания ___

• чрезвычайная привязанность к матери ___

Что еще Вы можете отметить? ____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

63. Как Вы наказываете ребенка? __________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

64. Как Вы поощряете ребенка? __________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

65. Отношение к похвале и порицанию:

• радуется (когда хвалят) ___

• огорчается (когда ругают) ___

• равнодушен к похвале ___

• равнодушен к порицанию ___

66. Отношение к оценкам:

• сильно переживает ___

• средне ___

• равнодушен ___

67. Играет с другими детьми:

• часто и подолгу ___

• время от времени ___

• редко ___

• предпочитает играть один ___

68. Имеет ли друзей:

да ___ сколько ________________________________________

нет ___

69. Отношения со сверстниками:

• стремится быть во всем первым ___

— и это ему удается ___

• первым быть не удается, и из-за этого возникают конфликты ___

• отношения ровные, дружелюбные ___

• в основном подчиняется другим ___

• избегает детей, общается со взрослыми ___

• другое ___ укажите, что ____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

70. Имеются ли у ребенка какие-либо специфические способности (к музыке, рисованию, языку и др.)?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

71. Что Вы еще можете добавить о развитии своего ребенка? _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

72. Что Вас беспокоит в ребенке? _________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________