Актуальные проблемы развития ребенка с зпр

ПРОБЛЕМЫ ОБУЧЕНИЯ НЕСЛЫШАЩИХ ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Правова Людмила Алексеевна (Москва, Россия), учитель-дефектолог, ГКОУ СКШИ №65, Москва; e-mail: liusi.pravova@yandex.ru

Аннотация. Проблема диагностирования задержки психического развития у неслышащих детей является достаточно сложной. Но именно правильная диагностика позволяет обеспечить всем этим детям адекватное обучение. 

Ключевые слова: трудности в обучении, быстрая утомляемость, коррекционные занятия.

PROBLEMS OF TEACHING DEAF CHILDREN WITH MENTAL RETARDATION

Pravova Lyudmila (Moscow, Russia), teacher-defectologist, GKOU INSTITUTION №65, Moscow; e-mail: liusi.pravova@yandex.ru

Abstract. The problem of diagnosing mental retardation in deaf children is quite complex. But it is the correct diagnosis allows to provide all these children with adequate training.
Key words: learning difficulties, fatigue, remedial classes

  Нарушение слухового восприятия у глухих детей приводит к своеобразию в развитии речи: в ее понимании, произношении, овладении словарным составом и грамматическим строем языка. Трудности, которые испытывают учащиеся, относятся к устной и к письменной речи. Овладение каждой из этих форм речи помогает преобразованию наглядно-образного мышления в словесно-логическое и создает основу для овладения языком в целом.

    Известно, что слышащий ребенок овладевает языком на основе подражания речи окружающих и постоянного общения с ними. Неслышащие дети, поступившие в школу, не имеют того уровня общего и речевого развития, которым обладают слышащие дети. Прежде чем изучить язык, им необходимо приобрести речевой опыт, научиться пользоваться словесной речью в общении с окружающими.

    В настоящее время в специальную школу, наряду с учениками, получившими полноценную дошкольную подготовку, поступают неслышащие дети, которые в силу разных причин не усвоили полный курс дошкольного коррекционного обучения. Кроме того, в школе увеличивается количество детей, имеющих сложную структуру дефекта, сочетание нескольких психофизических нарушений, обучаются дети-переростки, часто с нелегкой судьбой, дети из семей-переселенцев.

    Проблема диагностирования задержки психического развития (ЗПР) у неслышащих детей является достаточно сложной. Это связано с расширением в последние годы самого клинического диагноза задержки развития, когда в группу детей с ЗПР относятся и соматически ослабленных детей, и детей с особенностями развития, обусловленными ДЦП, шизофренией, эпилепсией, минимальной мозговой дисфункцией (ММД), органическими поражениями ЦНС, аграфией, афазией и различными соматическими, неврологическими, психическими заболеваниями.

    И врачами, и психологами, и педагогами не учитывается большая группа детей, особенно среди детей с проблемами слуха и затруднениями в обучении, с невысоким интеллектуальным развитием, обусловленным, как правило, генетическими причинами. Эти дети, не имея диагноза умственной отсталости, не могут освоить полностью программу общего школьного образования. Между тем, именно правильная диагностика позволяет обеспечить всем этим детям адекватное обучение.

    У детей с задержкой психического развития умственные операции не достаточно сформированы, интерес к учебной деятельности не выражен, познавательная направленность или не обнаруживается или весьма слаба и нестойка, преобладает игровая мотивация, плохо развита произвольная регуляция поведения, в следствии чего детям трудно подчиняться требованиям учителя и выполнять школьный режим, что мешает нормальному осуществлению учебной деятельности. Трудности в обучении, связанные с неподготовленностью детей, усугубляется ослабленным функциональным состоянием их центральной нервной системы, ведущим к низкой работоспособности, быстрой утомляемости и легкой отвлекаемости. Все эти особенности детей с ЗПР приводят к тому, что оказываемая им в школе индивидуальная помощь не ведет к преодолению отставания в развитии. Из-за накапливающихся пробелов в знаниях дети все в меньшей мере усваивают новый материал.

    При относительно высоких показателях по интеллектуальным тестам (пределах нормы) многие дети этой категории испытывают очень большие трудности в обучении. Большинство психологов и педагогов, непосредственно связанных с обучением детей с ЗПР считают, что у значительной их части органические повреждения мозга могут не выявляться неврологически, но вести к нарушению нормального процесса обучения.

    При работе с детьми ЗПР у них была обнаружена низкая продуктивность и устойчивость памяти (особенно при значительной нагрузке), слабое развитие опосредованного запоминания, снижение при его осуществлении интеллектуальной активности.

    Учащиеся этой категории требуют особого подхода к ним, их коррекционное обучение необходимо сочетать с лечебно-оздоровительными мероприятиями. Как отмечают многие авторы, степень задержки психического развития бывает различна. В легких случаях помощь детям может быть оказана в условиях массовой школы учителем и родителями. В случаях тяжелой задержки развития для них должны быть созданы специальные условия обучения.

    Дети с ЗПР не удерживают в памяти условия задач, продиктованное предложение, забывают слова. Такие дети допускают нелепые ошибки в письменных работах, нередко вместо решения задачи просто механически манипулируют с цифрами, оказываются неспособными оценить результаты своих действий. Их представления об окружающем мире недостаточно широки. Они не могут сосредоточиться на задании, не умеют подчиняться школьным правилам, а у многих из них преобладают игровые моменты.

    Наблюдения за учащимися с ЗПР показали, что их поведение, как и учебная деятельность, характеризуется неравномерностью проявлений – и в какие-то периоды дети могут работать достаточно заинтересованно, сосредоточено и продуктивно, а в другое время обнаруживается их полная неработоспособность и весьма низкие возможности усвоения учебного материала.

    К сожалению, рабочие состояния детей с ЗПР, во время которых они способны усвоить учебный материал и правильно решить те или иные задачи кратковременны, всего 15 – 10 минут, а затем наступает утомление и истощение, интерес к занятиям пропадает, работа прекращается.

    Дети с ЗПР тяжело переключаются с одного вида деятельности на другой. Однообразные действия, не механические, а связанные с умственным напряжением, также быстро утомляют учащихся. Утомляясь, дети начинают вести себя по-разному: одни становятся вялыми и пассивными, у других наоборот возникает повышенная возбудимость, расторможенность, двигательное беспокойство. Для вывода детей из таких состояний лучше всего в этих случаях помогает переключение учащихся на практическую деятельность с предметами или на другие облегченные и доступные задания, подкрепляющие веру в собственные силы.

    В процессе обучения неслышащих детей с ЗПР педагоги включали в свои индивидуальные коррекционные занятия специальные упражнения по развитию у детей мелкой и артикуляционной моторики, подражанию различным движениям, зрительного восприятия, тактильно-вибрационным ощущениям, что по нашему предположению должно содействовать более успешному усвоению устной речи. Большое внимание уделяется специальной работе по развитию слухо-зрительного восприятия и воспроизведения речевого материала, необходимого для организации учебной деятельности на общеобразовательных уроках, что содействует интенсификации коррекционно-образовательного процесса. Для развития данных навыков широко используются диалоги при обыгрывании типичных ситуаций речевого общения на общеобразовательных уроках. Это позволяло детям осознано и активно усваивать предъявляемый речевой материал.

    Некоторые дети, поступившие в школу с диагнозом ЗПР, в результате адекватного педагогического обучения в условиях специализированной школы продолжают вполне благополучно обучаться по обычной программе специализированной школы.  

                                                        Литература

1. Колтуненко И.В. Развитие речи глухих школьников. М. Просвещение, 1980. С.5 – 6.
2. Бертынь Г.П. Клиническая характеристика глухих детей со сложным дефектом.// Дефектология №6, 1998. С. 11 – 13.
3. Зыкова Т.С. Школы для глухих и слабослышащих детей на этапе модернизации образования. // Дефектология №5, 2005. С.31 – 32.  

Проблема ЗПР актуальна и в образовательном процессе, т.к. теснейшим образом связана с уровнем школьной неуспеваемости. Число учеников начальных классов, испытывающих стойкие затруднения в обучении, составляет от 5 до 11% [М.С. Певзнер, 1972; В.И. Лубовский, 1972 и др.].
Актуальность проблемы обусловлена необходимостью междисциплинарного взаимодействия, по­скольку ЗПР неоднородна как по причинам, так и по характеру коррекционных подходов [В.В. Лебединский, 1985; В.В. Ковалев, 1995; Н.Я. Семаго, М.М. Семаго, 2001].
На сегодняшний день можно выделить следующие классификационные критерии. Первичность и вторичность нарушений, дизонтогенетическая (аномалии развития) или энцефалопатическая форма, в патогенезе преобладание мотивационных нарушений или нейродинамических – когнитивных.
Первичные формы ЗПР
1. ЗПР конституционального происхождения (психический инфантилизм):
1.1. Гармоничный инфантилизм
1.2. Дисгармоничный инфантилизм
2. Врожденная субдебильность:
2.1. Малоодаренные дети
2.2. Конституционально глупые
2.3. Салонное слабоумие
Вторичные формы
3. ЗПР психогенного происхождения
4. ЗПР соматогенного происхождения
4.1. Соматогеный инфантилизм
4.2. Соматогенная астения
5. ЗПР церебрально–органического происхождения
5.1. Органический инфантилизм
5.1.1. Тормозимый тип
5.1.2. Неустойчивый тип
5.2. Энцефалопатическая форма
5.2.1. Церебрастенический вариант
5.2.2. Неврозоподобный вариант
5.2.3. Гиперкинетический (психомоторный) вариант
5.2.4. Аффективный вариант
5.2.5. Психопатоподобный вариант
5.2.6. Эпилептиформный вариант
5.2.7. Апатико–адинамический вариант
6. ЗПР при сенсорной депривации (слепота, глухота, глухонемота).

Разность патогенетических механизмов обусловливает и различие прогноза. ЗПР в виде неосложненного психического инфантилизма расценивается, как прогностически более благоприятная, большей частью не требующая специальных методов обучения. При преобладании выраженных нейродинамических, стойких церебрастенических расстройств ЗПР оказывается более стойкой и нередко нуждающейся не только в психолого–педагогической коррекции, но и длительных лечебных мероприятиях. При этом отмечается определенная парциальность, мозаичность нарушений отдельных корковых функций. Очевидно, в связи с этим некоторые из этих детей испытывают преимущественные трудности в овладении чтением, другие – письмом, третьи – счетом, четвертые обнаруживают наибольшую недостаточность двигательной координации, пятые – памяти.
Независимо от этиологии, патогенеза поражения мозга в структуре недостаточности не только эмоционально–волевой сферы, но и познавательной деятельности присутствуют компоненты именно задержки психического развития: дефицит общего запаса знаний и навыков, а также запаздывание формирования мышления в целом – способности к обобщению, абстрагированию, логическим построениям.
ЗПР церебрально–органического генеза занимает основное место в данной полиморфной аномалии развития. Он встречается чаще других вышеописанных типов, нередко обладает большей стойкостью и выраженностью нарушений как в эмоционально–волевой сфере, так и в познавательной деятельности.
Изучение анамнеза этих детей в большинстве случаев показывает наличие негрубой органической недостаточности нервной системы, чаще – резидуального характера: патологию беременности (тяжелые токсикозы, инфекции, интоксикации и травмы, несовместимость крови матери и плода по резус–, АВО– и др. факторам), недоношенность, асфиксию и травму в родах, постнатальные нейроинфекции, токсико–дистрофирующие заболевания первых лет жизни [В.В. Лебе­дин­ский, О.С. Никольская, 1977].
При церебрально–органической недостаточности в первую очередь страдает энергетическая система (под действием патогенного воздействия), которая вносит в психическое состояние различные астенические состояния: проявляющиеся в виде повышенной нервно–психической истощаемости, чувствительности к интенсивности внешних воздействий [В.В. Лебедин­ский, 2003].
Это позволило предположить эффективность действия препарата Кортексин и возможность назначения его детям с ЗПР церебрально–органического генеза. Особенностью настоящего исследования было то, что дети с ЗПР проживали в сельской местности и получали медикаментозное лечение только в условиях психоневрологического стационара.
В дизайне открытого исследования 46 детей от 2 до 7 лет с ЗПР церебрально–органического генеза, которые находились двукратно на стационарном лечении в течение 1–2–х лет, где им проводилось лечение курсами препаратом Кортексин. В интервалах между госпитализациями коррекционная работа и медикаментозная терапия не проводилась.
В исследовании участвовали 28 мальчиков и 18 де­вочек (табл. 1). Доказательство органического поражения ЦНС определялись сбором анамнеза и методами диагностики, представленными в виде клинического психиатрического осмотра, патопсихологического, неврологического и нейрофизиологического исследования. Из дизайна исключены дети с грубой задержкой развития, эндогенной патологией, умственной отсталостью и пароксизмальными расстройствами.
При исследовании анамнеза беременности и родов выявилось, что 11 детей родились недоношенными, 7 детей имели 1 фактор риска перинатальной патологии, остальные имели, как правило, 2–3 фактора риска развития органической патологии (табл. 2).
В группе недоношенных у 1 ребенка не выявлены дополнительные факторы риска. Боль­шин­ство недоношенных детей имело не менее 3 факторов риска.
Проявления церебрально–органической патологии в 100% случаев подтверждались только при клиническом психиатрическом осмотре и патопсихологическом тестировании (исследовались внимание, память, работоспособность и мышление). В стандарт исследования обязательно входили таблицы Шульте, 6–11 субтест методики Векслера, детский вариант и др. Все дети осмотрены логопедом–дефектологом.
Для определения уровня интеллектуального развития с 2–летнего возраста (использовался тест «ГНОМ» (график нервно–психического развития младенцев) проф. Г.В. Козловская с соавт. в НЦПЗ РАМН Москва). Тест состоит из 12 возрастных субтестов по 20 заданий–вопросов каждый и позволяет распределить детей по 3 группам: здоровые, группа риска и группа нарушения развития, где коэффициент психического развития был менее 80. Особенностью этой методики явилось то, что ее выполнение было полностью компьютеризировано.
Параллельно применялся разработанный в 2002 году клиническим психологом А.В. Чунихиной в «Алтай­ском краевом психоневрологическом диспансере для детей» тест «Количественная оценка возрастного психического развития ребенка». Метод предполагает оценку психического развития по балльной системе от 1 года до 11 лет. В технологию оценки входят следующие критерии: коммуникабельность, речь, крупная моторика, мелкая моторика, адаптация (сенсомоторное поведение), индивидуально–социальное поведение. Оценка осуществляется из суммы баллов: здоровые дети 15–18 баллов, группа риска 11–14 баллов, патология–задержка развития менее 11 баллов. Тест был апробирован при массовых исследованиях в 2002–2004 годах по целевой программе «Охрана психического здоровья жителей Алтайского края» и подтвердил свою простоту и валидность (табл. 3).
С 5–летнего возраста дополнительно для диагностики ЗПР использовалась классическая батарея тестов Векслера для детей до 16 лет. При проведении исследования у детей с ЗПР от 5 лет мы выбирали индекс интеллектуального развития (IQ) в диапазоне от 71 до 79 баллов.
Проводилась стандартная ЭЭГ с функциональными пробами (гипервентиляция, звуковая и зрительная стимуляция) на аппарате «Нейрософт–4ВП». Изменения на ЭЭГ выявлены у 29 детей. При этом у детей с ЗПР в большинстве случаев характерными были слабая выраженность или отсутствие регулярного альфа–ритма, изменение формы альфа–колебаний, билатераль­но–син­хрон­ные разряды острых волн бета и тета–диапазонов или группы медленноволновых колебаний, усиливающиеся при функциональных нагрузках. ЭЭГ–из­менения были либо генерализованными, либо отмечались в лобных и центрально–теменных областях, что позволило расценивать их, как дисфункцию ствола мозга, либо как дисфункцию верхнестволовых (диэнцефальных) структур. Чаще локальные изменения выявлялись преимущественно в структурах левого полушария. У 17 детей ЭЭГ нарушений не обнаружила.
Неврологическое исследование подтвердило микроочаговые симптомы у 27 человек. В неврологическом статусе у детей с ЗПР часто встречаются признаки гидроцефального синдрома, легкие нарушения череп­но–мозговой иннервации, симптомы стертого гемисиндрома, вегето–сосудистой дистонии. В 82% выявлены нарушения мелкой и крупной моторики. По результатам исследований отечественных специалистов, стойкая неврологическая симптоматика остаточного характера выяв­ляется у 50–92% таких детей [М.Н. Фишман, А.О. Дробинская, 2001]. Нарушения сосудистого характера на глазном дне диагностированы у 7 детей.
Дети с ЗПР были отобраны по обращаемости случайной выборкой. Однако привлекает внимание распределение сопутствующей патологии по возрастам и распределение на одного ребенка. В возрастном периоде 2–3 года – 1,37 коморбидных состояния на одного ребенка, 3–5 лет – 1,43, 5–7 лет уже – 1,77. Нами диагностированы нарушения речевого развития у 39 человек, гиперкинетический синдром – 11 человек, первичный энурез – 7 детей, расстройств поведения – 9 человек, церебрастенический синдром – 8 человек. В младенческой группе детей преобладают жалобы на задержку речевого развития и гиперподвижность, впоследствии перерастающие в группе 5–7 лет в расстройства поведения и недоразвитие речи (табл. 4).
Терапия Кортексином проводилась в стационарных условиях в течение 14–20 дней инъекциями Кортексина по 10 мг в/м №10. Затем повторно через 6–12 месяцев. Не отмечено случаев аллергической реакции или непереносимости. Все инъекции проводились на 0,5%–м растворе новокаина.
Оценка эффективности проводилась при последующей госпитализации. Родители отмечали улучшение памяти, внимания, усиление мотивационных составляющих, улучшался праксис и речевые проявления.
После лечения проводилось ЭЭГ исследование, в котором регистрировались положительные неспецифические изменения: уменьшение количества низкочастотных колебаний, возрастание представленности альфа–активности в затылочных областях, увеличение количества групп альфа–волн и снижение количества полифазных потенциалов в затылочных отведениях.
Динамику проведенного лечения оценивали как по характеру улучшения когнитивно–мнестических проявлений, работоспособности, так и по общим интеллектуальным проявлениям. Увеличение количества баллов по шкале количественной оценки или по шкале Векслера на 2–4 балла позволяло говорить об улучшении состояния, отсутствие динамики – сохранение интеллектуальных проявлений и церебрально–органической симптоматики на уровне прежнего осмотра, и отрицательная динамика при ухудшении клинических проявлений. Общий положительный эффект проведенного лечения отмечался у 56% больных детей с задержкой психического развития.
Наибольшая эффективность лечения выявилась в группе детей 2–3 лет. Родители отмечали улучшение симптомов в первые 6–8 недель после проведенного лечения у 7 детей из 8 (особенно у трех с гиперкинетическим синдромом). Отмечено улучшение речевой активности, увеличение словаря, дети охотней использовали речь в общении, улучшилось понимание обращенной к ним речи, отмечалось значительное улучшение внимания, памяти и работоспособности.
Признаки церебрастении, выявленные у 8 детей (7 из них – это дети в группе 5–7 лет) получили положительную динамику уже в стационарных условиях, однако 4 стали жаловаться через 4–6 месяцев, что потребовало повторной терапии.
Интересен опыт работы с детьми с расстройствами поведения и ЗПР. Эти дети страдают крайней импульсивностью, неустойчивостью в эмоциональной сфере, выраженным аффективным компонентом, несдержанностью, неподчиняемостью и проявлениями агрессии. Все дети в группе 5–7 лет. Они страдают мотивационными нарушениями и проблемами коммуникативных навыков. Учитывая необходимую длительную семейную коррекцию, эффективность действия препарата у этой группы оказалась не более 40% и требовала сочетания с другими психотропными препаратами.
Эффективность лечения при церебрастенических нарушениях была наиболее длительной по времени. До четырех месяцев отмечались эффекты у 44% процентов больных. Однако такие нарушения, как расстройство поведения, гиперкинетическое расстройство имели положительную динамику и сохранялись не более 6–10 недель, что говорит о необходимости психокоррекционных мероприятий и формирования стратегий поведения в семье.
Речевые нарушения получили положительный отзыв у 52% детей. Учитывая, что логопедические занятия в стационере проводились со всеми детьми, отсроченные эффекты сохранились у половины больных. Возросла способность повторять фразы, улучшился активный словарный запас, дети меньше стали прибегать к жестам и знакам, улучшились коммуникативные навыки и социализация. Однако улучшения звукопроизношения без занятий не отмечено.
Результаты проведенных исследований позволяют однозначно говорить о том, что препарат Кортексин оказывает положительное влияние на механизмы церебрально–органической патологии.

Литература
1. Власова Т.А., Певзнер М.С. О детях с отклонениями в развитии. М.,1973.
2. Власова Т.А. Дети с задержкой психического развития. – Москва. 1985.
3.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995.
4.Лебединский, В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте – М., 2003.
5. Лебединский В.В., Марковская И.Ф., Лебединская КС, Фишман ММ, Труш В.Д. Клинико–нейропсихологический и нейрофизиологический ана¬лиз аномалий психического развития детей с явлениями минимальной мозговой дисфункции // А.Р.Лурия и современная психология.— М.,1982.
6. Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития детей./ Под ред. К.С. Лебединской. – Москва. Педагогика, 1982
7. К.С. Лебединская Основные вопросы клиники и систематики задержки психического развития Альманах Института Коррекционной Педагогики РАО.9/2005
8. Лубовский В.И. Высшая нервная деятельность и психические особенности детей с задержкой психического развития // Дефектология. – 1972. – № 4.
9. Лубовский В.И., Переслени Л.И. Дети с задержкой психического развития. – М., 1983.
10. Лубовский В.И. Задержка психического развития // Специальная психология / Под ред. В.И. Лубовского. – М., 2003.
11. Лукашевич И.П. и соав. Исследование нейрофизиологических механизмов задержки психического развития у детей. Структурный анализ ЭЭГ 1998 г.
12. Марковская И. Ф., Лебединский В. В., Никольская О. С. Нейропсихологическая характеристика детей с задержкой психического развития. — Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1977, № 12.
13. Марковская И. Ф. Задержка психического развития церебрально–органического генеза. Канд. дис. Л., 1982.
14. Пекелис Э.Я. Педагогическая характеристика детей с ЗПР и работа с ними.// Дети с временными задержками развития./ Под ред. Власовой Т.А., Певзнер М.С. – Москва. Педагогика,1971. – 208 с.
15. Певзнер М.С. Клиническая характеристика детей с задержкой психического развития // Дефектология. – 1980. – № 3.
16. Певзнер М.С. Клиническая характеристика детей с нарушением темпа психофизического развития: Сборник статей Под ред. Т.А. Власовой, М.С.Певзнер. –М.:Из–во АПН РСФСР.1983
17. Певзнер М.С. Клиническая характеристика детей с нарушением темпа развития./ Хрестоматия. Дети с нарушениями развития. Сост. Астапов В.М. – Москва. Международная педагогическая академия, 1993.
18. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Задержка психического развития: основные современные показатели. //Школьный психолог, 1999, №32.
19. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Проблемные дети: Основы диагностической и коррекционной работы психолога. 2–е изд., – М.: АРКТИ, 2001.
20. Фарбер ДА, Дубровинская Н.В. Функциональная организация развивающегося мозга // ж. Физиология человека. – 1991. – Т 17. – № 5. 1
21. Чутко Л.С., Фролова Н.Л. Психовегетативные расстройства в клинической практике.– СПб:. Наука,2005.
22. Чутко Л.С., Ливинская А.М. –Специфические расстройства речевого развития у детей: Учебно–метод. пособие / СПб., 2006.